산재 요양급여 신청 - 신우법무사

업무상의 사유로 다치거나 병에 걸린 근로자는 근로복지공단에 요양급여를 신청해 산재보험 의료기관에서 치료를 받을 수 있다(산업재해보상보험법 제40조 제1항·제2항, 같은 법 제41조 제1항). 공단이 요양급여를 주지 않기로 결정하면 그 결정에 불복해 심사 청구를 할 수 있고, 심사 청구를 하려면 그 결정이 있음을 안 날부터 90일 이내에 하여야 한다(같은 법 제103조 제1항·제3항). 심사 청구 없이 취소소송을 낼 수도 있는데, 처분등이 있음을 안 날부터 90일 이내에 제기하여야 한다(행정소송법 제20조 제1항 본문). 처분등이 있은 날부터 1년을 경과하면 정당한 사유가 없는 한 제기하지 못한다(같은 조 제2항).

쉽게 말하면 — 일하다 다쳐 치료가 필요하면 요양급여신청서에 다친 경위를 적고, 병원에서 신청서 뒷면에 의사소견서를 받아 근로복지공단에 냅니다. 신청서의 제출 위임란에 날인하면 병원이 대신 접수할 수도 있습니다(근로복지공단 – 산재신청 방법(요양급여신청)).

누가 요양급여를 받나

업무상의 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸린 근로자가 받는다(산업재해보상보험법 제40조 제1항). 다만 그 부상 또는 질병이 3일 이내의 요양으로 치유될 수 있으면 요양급여를 지급하지 않는다(같은 조 제3항).

적용되는 사업과 노무제공자

산재보험법은 근로자를 사용하는 모든 사업 또는 사업장에 적용되지만, 위험률·규모 및 장소 등을 고려하여 대통령령으로 정하는 사업에는 적용하지 않는다(산업재해보상보험법 제6조). 노무제공자는 근로기준법상 근로자가 아니어도 이 법의 적용을 받는 근로자로 본다(같은 법 제91조의16 제1항). 적용 범위와 특례, 어떤 재해를 업무상 재해로 보는지는 업무상 재해의 인정 기준에서 설명한다. 업무상 질병의 구체적인 기준은 업무상 질병의 인정 기준, 출퇴근 중 사고는 출퇴근 재해에서 다룬다.

3일 이내에 나을 부상·질병은 누가 보상하나

3일 이내의 요양으로 치유될 수 있는 부상·질병은 요양급여를 받을 수 없으므로, 근로기준법이 적용되는 경우 사용자는 근로기준법에 따른 요양보상 책임을 면하지 못한다. 산재보험법이 보험가입자의 「근로기준법」에 따른 재해보상 책임을 면제하는 것은 수급권자가 이 법에 따라 보험급여를 받았거나 받을 수 있는 경우이기 때문이다(산업재해보상보험법 제80조 제1항). 근로기준법은 근로자가 업무상 부상 또는 질병에 걸리면 사용자는 그 비용으로 필요한 요양을 행하거나 필요한 요양비를 부담하여야 한다고 정한다(근로기준법 제78조 제1항). 근로기준법은 상시 5명 이상의 근로자를 사용하는 모든 사업 또는 사업장에 적용하지만, 동거하는 친족만을 사용하는 사업 또는 사업장과 가사(家事) 사용인에 대하여는 적용하지 아니한다(같은 법 제11조 제1항). 상시 4명 이하의 근로자를 사용하는 사업 또는 사업장에도 제78조부터 제92조까지의 재해보상 규정은 적용된다(같은 조 제2항, 근로기준법 시행령 제7조·별표 1).

사용자에게 요양보상을 구할 권리도 기간이 있다. 근로기준법의 규정에 따른 재해보상 청구권은 3년간 행사하지 아니하면 시효로 소멸한다(근로기준법 제92조).

다른 법령에서 이미 금품을 받았다면?

같은 사유로 다른 법령에 따라 이미 받은 금품이 있으면 그만큼 받지 못할 수 있다. 수급권자가 동일한 사유로 「민법」이나 그 밖의 법령에 따라 이 법의 보험급여에 상당한 금품을 받으면, 공단은 그 받은 금품을 대통령령으로 정하는 방법에 따라 환산한 금액의 한도 안에서 보험급여를 지급하지 아니한다(같은 법 제80조 제3항 본문).

요양급여로 무엇을 받나

요양급여는 산재보험 의료기관에서 요양을 하게 하는 방식으로 주어지고, 부득이한 경우에는 요양을 갈음하여 요양비를 지급할 수 있다(산업재해보상보험법 제40조 제2항). 요양급여의 범위는 다음과 같다(같은 조 제4항).

진찰 및 검사
약제 또는 진료재료와 의지(義肢)나 그 밖의 보조기의 지급
처치, 수술, 그 밖의 치료
재활치료
입원
간호 및 간병
이송
그 밖에 고용노동부령으로 정하는 사항

진폐로 요양급여를 받기로 결정된 근로자는 제40조 제2항 본문에도 불구하고 산재보험 의료기관 중 진폐근로자의 요양을 담당하는 진폐요양 의료기관에서 요양한다(같은 법 제91조의9 제1항).

범위와 비용의 기준

목록의 항목이 모두 그대로 지급되는 것은 아니다. 제2항 및 제4항에 따른 요양급여의 범위나 비용 등 요양급여의 산정 기준은 고용노동부령으로 정한다(산업재해보상보험법 제40조 제5항). 고용노동부령은 이 기준을 국민건강보험의 요양급여 기준(건강보험 요양급여기준)에 따르게 한다(같은 법 시행규칙 제10조 제1항 본문). 건강보험 요양급여기준이 근로자 보호를 위하여 적당하지 않거나 정한 사항이 없는 경우 등에 고용노동부장관이 심의를 거쳐 기준을 따로 고시하면 그 기준에 따른다(같은 항 단서).

간병은 부상·질병 상태가 의학적으로 다른 사람의 간병이 필요하다고 인정되는 경우로서 시행규칙이 열거한 사람에게 제공한다(같은 법 시행규칙 제11조 제2항). 요양 중인 근로자가 중환자실이나 회복실에서 요양 중인 경우 그 기간에는 별도의 간병을 제공하지 않는다(같은 조 제1항 단서).

요양급여를 받은 사람은 자신이 부담한 비용이 요양급여의 범위에서 제외되는 비용인지 여부에 대하여 공단에 확인을 요청할 수 있다(같은 법 제41조의2 제1항). 요양급여 범위에 해당되는 비용으로 확인되면, 통보받은 산재보험 의료기관은 더 많이 징수한 금액을 지체 없이 확인을 요청한 사람에게 지급하여야 한다(같은 조 제2항·제3항 본문). 의료기관이 지급하지 아니하면 공단은 그 의료기관에 지급할 진료비에서 공제하여 지급할 수 있다(같은 조 제3항 단서).

요양비와 상급종합병원

요양비로 받을 수 있는 것은 산재보험 의료기관이 아닌 의료기관에서 응급진료 등 긴급하게 요양을 한 경우의 요양비, 산재보험 의료기관에서 제공되지 않는 의지나 그 밖의 보조기의 지급·간병·이송에 드는 비용, 그 밖에 공단이 정당한 사유가 있다고 인정하는 요양비다(산업재해보상보험법 시행령 제38조 제1항). 요양비를 받으려는 사람은 공단에 청구하여야 한다(같은 조 제2항).

요양할 산재보험 의료기관이 상급종합병원이면, 「응급의료에 관한 법률」 제2조제1호에 따른 응급환자이거나 그 밖에 부득이한 사유가 있는 경우를 제외하고는 그 근로자가 상급종합병원에서 요양할 필요가 있다는 의학적 소견이 있어야 한다(산업재해보상보험법 제40조 제6항).

요양급여는 어디에 무엇을 내서 신청하나

요양급여를 받으려는 사람은 소속 사업장, 재해발생 경위, 그 재해에 대한 의학적 소견, 그 밖에 고용노동부령으로 정하는 사항을 적은 서류를 첨부하여 근로복지공단에 신청하여야 한다(산업재해보상보험법 제41조 제1항). 진폐에 따른 요양급여는 이 신청 규정에서 제외된다(같은 항).

신청서와 내는 방법

근로복지공단 안내(2026년 9월 22일에 확인한 게시 내용)에 따르면 신청서는 「요양급여신청서」이고, 재해자의 인적사항, 소속 사업장, 재해발생 경위 등을 적고 신청인(재해자)이 날인한다(근로복지공단 – 산재신청 방법(요양급여신청)). 이 신청서를 병원에 내면 병원이 신청서 뒷면에 의사소견서를 작성하고, 소속 사업장관리번호는 공단 홈페이지에서 검색할 수 있다고 안내한다. 같은 안내는 응급조치 후 병원으로 옮길 때 산재 지정의료기관인지 확인하라고 적는다.

신청은 고용·산재정보통신망을 이용하여 할 수 있고, 신청 내용이 그 정보통신망에 입력된 때에 신청한 것으로 본다(산업재해보상보험법 시행규칙 제2조 제1항). 찾기쉬운 생활법령정보(2026년 9월 22일 확인)는 공단에 직접 신청하는 외에 「고용·산재보험 토탈서비스」를 통해 인터넷으로도 신청할 수 있다고 설명한다(찾기쉬운생활법령정보 – 요양급여의 신청 및 지급).

병원이 대신 신청할 때

근로자를 진료한 산재보험 의료기관은 그 근로자의 재해가 업무상의 재해로 판단되면 근로자의 동의를 받아 요양급여 신청을 대행할 수 있다(산업재해보상보험법 제41조 제2항). 대행하는 의료기관은 근로자가 신청 대행에 동의하였음을 확인할 수 있는 서류를 첨부하여야 한다(같은 법 시행규칙 제20조 제1항).

근로복지공단 안내는 신청서의 제출 위임란에 날인하면 의료기관이 토탈서비스를 통해 접수할 수 있다고 적는다(근로복지공단 – 산재신청 방법(요양급여신청)). 찾기쉬운 생활법령정보는 「요양업무처리규정」 제7조 제2항을 들어, 의료기관이 신청서에 근로자의 서명이나 날인을 받으면 동의 확인 서류를 따로 내지 않아도 된다고 설명한다(찾기쉬운생활법령정보 – 요양급여의 신청 및 지급).

사업주의 협조와 불이익 금지

사업주는 보험급여를 받을 사람이 사고로 청구 등의 절차를 행하기 곤란하면 이를 도와야 하고, 필요한 증명을 요구받으면 증명하여야 하며, 대통령령으로 정하는 자료의 제공을 요청받으면 정당한 사유가 없으면 따라야 한다(같은 법 제116조 제1항·제2항). 보험급여 신청을 이유로 근로자를 해고하거나 불이익한 처우를 하여서는 안 된다(같은 법 제111조의2). 보험급여를 받을 사람이 사고로 보험급여의 청구 등의 절차를 행하기 곤란하면 사업주는 이를 도와야 한다(같은 법 제116조 제1항). 사업주는 보험급여를 받을 사람이 보험급여를 받는 데에 필요한 증명을 요구하면 그 증명을 하여야 하고, 대통령령으로 정하는 자료의 제공을 요청하면 정당한 사유가 없으면 이에 따라야 한다(같은 조 제2항). 사업주의 행방불명, 그 밖의 부득이한 사유로 증명이나 자료 제공이 불가능하면 이를 생략할 수 있다(같은 조 제3항).

사업주에게 제공을 요청할 수 있는 자료는 다음과 같다(같은 법 시행령 제115조의2).

근로계약서 및 취업규칙 등 근로조건에 관한 자료
출퇴근 기록부 등 실제 근로시간에 관한 자료
「산업안전보건법」 제110조제1항에 따른 물질안전보건자료 등 사업장의 유해ㆍ위험요인에 관한 자료
「산업안전보건법」 제129조부터 제131조까지의 규정에 따른 근로자 건강진단 결과 자료

플랫폼 종사자는 보험급여를 받기 위하여 필요한 경우 노무제공 내용, 노무대가 및 시간에 관한 자료 또는 이와 관련된 정보의 제공을 플랫폼 운영자에게 요청할 수 있다(같은 법 제116조 제4항 전단, 같은 법 제91조의15 제2호·제3호). 요청을 받은 플랫폼 운영자는 특별한 사유가 없으면 해당 자료 또는 정보를 제공하여야 한다(같은 법 제116조 제4항 후단).

사업주는 근로자가 보험급여를 신청한 것을 이유로 근로자를 해고하거나 그 밖에 근로자에게 불이익한 처우를 하여서는 안 된다(산업재해보상보험법 제111조의2).

진폐는 따로 청구한다

분진작업에 종사하고 있거나 종사하였던 근로자가 업무상 질병인 진폐로 요양급여 또는 진폐보상연금을 받으려면 고용노동부령으로 정하는 서류를 첨부하여 공단에 청구하여야 한다(같은 법 제91조의5 제1항). 그 서류는 다음과 같다(같은 법 시행규칙 제33조).

사업주가 증명하는 분진작업 종사경력 확인서, 사업의 휴업이나 폐업 등으로 사업주의 증명을 받을 수 없는 경우에는 공단이 정하는 서류(최초로 요양급여 신청을 하는 경우만 해당한다)
진폐에 관한 의학적 소견서 또는 진단서(요양급여 신청을 하는 경우만 해당한다)

공단은 청구를 받으면 청구한 사람에게 진단일자, 건강진단기관 등을 정하여 알려주어야 한다(같은 법 시행규칙 제34조 제1항). 공단은 진단결과를 받으면 진폐심사회의의 심사를 거쳐 진폐판정을 하고, 그 결과에 따라 요양급여의 지급 여부 등을 결정하여야 한다(같은 법 제91조의8 제1항·제2항).

지급 또는 부지급 결정을 받은 사람은 진단이 종료된 날부터 1년이 지나거나 요양이 종결되는 때에 다시 요양급여 등을 청구할 수 있다(같은 법 제91조의5 제2항 본문). 건강진단기관으로부터 합병증이나 심폐기능의 고도장해 등으로 응급진단이 필요하다는 의학적 소견이 있으면 1년이 지나지 아니한 경우에도 청구할 수 있다(같은 항 단서).

공단은 언제 결정하나

공단은 법 제41조에 따른 요양급여의 신청을 받으면 그 신청을 받은 날부터 7일 이내에 요양급여를 지급할지를 결정해 신청인과 보험가입자에게 알려야 한다(산업재해보상보험법 시행규칙 제21조 제1항). 제41조의 신청에서는 진폐에 따른 요양급여가 제외되고, 진폐는 앞의 별도 청구 절차를 따른다(같은 법 제41조 제1항, 같은 법 제91조의5 제1항). 병원이 신청을 대행했으면 그 산재보험 의료기관도 알림을 받는 신청인에 포함된다(같은 법 시행규칙 제21조 제1항). 공단은 신청 사실을 근로자가 소속된 보험가입자에게 알리고, 신청에 대한 보험가입자의 의견을 들어야 한다(같은 법 시행규칙 제20조 제2항).

근로복지공단 안내는 업무상 사유에 의한 재해 여부가 명확한 경우 7일 이내에 요양 승인 여부를 결정해 통지하고, 업무내용이나 사고 경위에 대한 구체적 사실관계 확인이 필요하면 처리기간이 연장될 수 있다고 적는다(근로복지공단 – 산재신청 방법(요양급여신청)). 업무상 질병은 업무와의 인과관계를 확인하려고 현장조사, 특별진찰, 역학조사 등을 거칠 수 있고, 이 경우 처리기간이 더 늘어날 수 있다고 안내한다.

7일에 넣지 않는 기간

처리기간 7일에는 다음 기간을 산입하지 않는다(산업재해보상보험법 시행규칙 제21조 제2항).

판정위원회의 심의에 걸리는 기간
법 제117조 및 법 제118조에 따른 조사에 걸리는 기간
법 제119조에 따른 진찰에 걸리는 기간
제20조에 따른 요양급여 신청과 관련된 서류의 보완에 걸리는 기간
제20조제2항에 따른 보험가입자에 대한 통지 및 의견 청취에 걸리는 기간
업무상 재해의 인정 여부를 판단하기 위한 역학조사나 그 밖에 필요한 조사에 걸리는 기간

여기서 「법」은 산재보험법이고, 제20조는 시행규칙 제20조다.

제2호의 조사 가운데 산재보험법 제117조의 조사는 공단이 보험급여에 관한 결정 등을 위하여 확인이 필요하다고 인정하면 소속 직원에게 사업장 등에 출입하여 관계인에게 질문하거나 관계 서류를 조사하게 하는 것이다(산업재해보상보험법 제117조 제1항). 공단은 요양급여를 신청한 자 또는 그 대리인의 요구가 있는 경우에는 이 조사에 그 신청한 자 또는 대리인을 참여시켜야 한다(같은 조 제3항). 조사에 참여한 자는 조사 과정에서 알게 된 정보를 다른 사람에게 제공 또는 누설하거나 목적 외의 용도로 사용하여서는 아니 된다(같은 조 제4항).

업무상 질병은 제외 대상이 아니면 판정위원회 심의를 거친다

업무상 질병의 인정 여부는 공단 소속 기관에 두는 업무상질병판정위원회가 심의하고, 심의에서 제외되는 질병과 심의 절차는 고용노동부령으로 정한다(산업재해보상보험법 제38조 제1항·제2항). 공단 소속 기관의 장은 판정위원회의 심의가 필요한 질병에 대하여 보험급여의 신청을 받으면 판정위원회에 심의를 의뢰하여야 한다(같은 법 시행규칙 제8조 제1항).

판정위원회는 의뢰받은 날부터 20일 이내에 업무상 질병으로 인정되는지를 심의해 그 결과를 심의를 의뢰한 소속 기관의 장에게 알려야 하고, 부득이한 사유가 있으면 10일을 넘지 않는 범위에서 한 차례만 연장할 수 있다(산업재해보상보험법 시행규칙 제8조 제2항). 근로복지공단 안내는 소속기관장이 업무상 질병에 대하여 7일 이내에 판정위원회에 심의를 의뢰한다고 적는다(근로복지공단 – 산재신청 방법(요양급여신청)). 판정위원회의 심의를 거친 보험급여에 관한 결정에 불복하는 사람은 심사 청구를 하지 않고 재심사 청구를 할 수 있다(산업재해보상보험법 제106조 제1항 단서).

결정 전 치료비는 어떻게 하나

산재보험법 제41조 제1항에 따라 요양급여의 신청을 한 사람은 공단이 요양급여에 관한 결정을 하기 전에는 「국민건강보험법」에 따른 요양급여나 「의료급여법」에 따른 의료급여를 받을 수 있다(산업재해보상보험법 제42조 제1항). 이렇게 건강보험 요양급여 등을 받은 사람이 본인 일부 부담금을 산재보험 의료기관에 낸 뒤 산재보험 요양급여 수급권자로 결정되면, 낸 본인 일부 부담금 중 산재보험법 제40조 제5항에 따른 요양급여에 해당하는 금액을 공단에 청구할 수 있다(같은 조 제2항). 여기서 신청은 진폐에 따른 요양급여를 제외한 신청이다(같은 법 제41조 제1항).

불승인되면 심사·재심사는 어떻게 청구하나

요양급여 결정에 불복하는 사람은 심사 청구를 할 수 있고, 심사 청구를 하려면 그 결정이 있음을 안 날부터 90일 이내에 하여야 한다(같은 법 제103조 제1항·제3항). 심사 결정에 다시 불복하는 사람은 재심사 청구를 할 수 있고, 재심사 청구를 하려면 그 결정이 있음을 안 날부터 90일 이내에 하여야 한다(같은 법 제106조 제1항·제3항 본문). 업무상질병판정위원회의 심의를 거친 결정이면 심사 청구를 하지 않고 바로 재심사 청구를 할 수 있다(같은 법 제106조 제1항 단서).

심사 청구는 결정을 한 공단 소속 기관을 거쳐 공단에 낸다(산업재해보상보험법 제103조 제1항 제1호·제2항). 보험급여 결정등에 대하여는 「행정심판법」에 따른 행정심판을 제기할 수 없다(같은 조 제5항).

근로복지공단 안내는 요양 불승인 처분에 이의가 있으면 처분이 있음을 안 날부터 90일 이내에 처분지사를 경유하여 공단 산업재해보상보험심사위원회에 심사청구하거나 관할 행정법원에 행정소송을 제기한다고 안내한다(근로복지공단 – 산재신청 방법(요양급여신청)).

심사 결정까지

공단은 제103조 제4항에 따라 심사 청구서를 받은 날부터 60일 이내에 심사위원회의 심의를 거쳐 심사 청구에 대한 결정을 하여야 한다(산업재해보상보험법 제105조 제1항 본문). 부득이한 사유로 그 기간 이내에 결정할 수 없으면 한 차례만 20일을 넘지 않는 범위에서 연장할 수 있고, 연장할 때는 최초의 결정기간이 끝나기 7일 전까지 심사 청구인과 결정을 한 공단 소속 기관에 알려야 한다(같은 조 제1항 단서·제3항).

심사 청구서를 받은 공단의 소속 기관은 5일 이내에 의견서를 첨부하여 공단에 보내야 한다(같은 법 제103조 제4항). 그래서 60일은 청구인이 소속 기관에 낸 날이 아니라 공단이 소속 기관으로부터 청구서를 받은 날부터 센다.

재심사 청구

심사 결정에 불복하는 사람은 그 결정이 있음을 안 날부터 90일 이내에, 원래 보험급여 결정을 한 공단 소속 기관을 거쳐 산업재해보상보험재심사위원회에 재심사 청구를 할 수 있다(산업재해보상보험법 제106조 제1항 본문·제2항·제3항 본문). 업무상질병판정위원회의 심의를 거친 보험급여에 관한 결정에 불복하는 사람은 심사 청구를 하지 않고 재심사 청구를 할 수 있고, 이때는 보험급여에 관한 결정이 있음을 안 날부터 90일 이내에 제기하여야 한다(같은 조 제1항 단서·제3항 단서).

재심사위원회는 재심사 청구서를 받은 날부터 60일 이내에 재결하여야 하고, 부득이한 사유가 있으면 한 차례만 20일을 넘지 않는 범위에서 연장할 수 있다(산업재해보상보험법 제109조 제1항, 같은 법 제105조 제1항 준용). 재심사위원회의 재결은 공단을 기속한다(같은 법 제109조 제2항). 재심사 청구서도 그 청구서를 받은 공단 소속 기관이 5일 이내에 의견서를 첨부하여 재심사위원회에 보내야 하고, 60일은 재심사위원회가 그 청구서를 받은 날부터 센다(같은 법 제106조 제4항).

언제까지 심사 청구를 해야 하나

심사 청구 및 재심사 청구에 관하여 산재보험법에서 정하고 있지 아니한 사항에 대하여는 「행정심판법」에 따른다(같은 법 제111조 제3항). 행정심판법은 행정심판은 처분이 있었던 날부터 180일이 지나면 청구하지 못하고, 정당한 사유가 있는 경우에는 그러하지 아니하다고 정한다(행정심판법 제27조 제3항). 산재보험법은 심사·재심사 청구 기간으로 결정이 있음을 안 날부터 90일만 정한다(산업재해보상보험법 제103조 제3항, 같은 법 제106조 제3항 본문). 하급심은 이 180일 제한이 제111조 제3항을 거쳐 심사 청구에도 적용된다고 보아, 공단의 보험급여 결정에 대하여는 결정이 있음을 안 날부터 90일, 결정이 있었던 날부터 180일 안에 심사 청구를 하여야 한다고 판단했다(2019구합4318 이유 2.나). 그 사건에서는 처분이 있은 날부터 180일이 지난 뒤의 심사 청구를 부적법하다고 보고 소를 각하했다(같은 판결 이유 2.나·3.). 이 판단은 행정법원의 것이고 대법원 판결이 아니다. 정당한 사유가 있으면 180일이 지나도 청구할 수 있다는 단서는 행정심판법 문언 그대로 남는다(행정심판법 제27조 제3항 단서).

행정소송은 언제까지 내나

요양 불승인 처분에 대한 취소소송은 처분이 있음을 안 날부터 90일 이내에 제기하여야 하고, 이 기간은 불변기간이다(행정소송법 제20조 제1항 본문·제3항). 처분이 있은 날부터 1년을 경과하면 정당한 사유가 없는 한 제기하지 못한다(같은 조 제2항).

심사·재심사를 거치지 않고 소를 낼 때와 거친 뒤에 낼 때는 기간의 기준이 되는 규정이 다르다(행정소송법 제18조 제1항, 같은 법 제20조 제1항 단서·제2항).

심사·재심사를 거치지 않고 바로 낼 때

취소소송은 법령에 따라 행정심판을 제기할 수 있는 경우에도 이를 거치지 않고 제기할 수 있고, 다른 법률에 행정심판의 재결을 거치지 않으면 취소소송을 제기할 수 없다는 규정이 있을 때만 예외다(행정소송법 제18조 제1항). 산재보험법은 심사 청구와 재심사 청구를 「할 수 있다」고 정한다(산업재해보상보험법 제103조 제1항, 같은 법 제106조 제1항). 근로복지공단 안내도 불승인 처분에 이의가 있으면 심사청구를 하거나 관할 행정법원에 행정소송을 제기한다고 적는다(근로복지공단 – 산재신청 방법(요양급여신청)).

심사·재심사를 거친 뒤 낼 때

행정소송법은 행정심판청구를 할 수 있는 경우 등에 행정심판청구가 있은 때에는 90일을 재결서의 정본을 송달받은 날부터 기산하고, 1년은 재결이 있은 날부터 센다고 정한다(행정소송법 제20조 제1항 단서·제2항). 산재보험법은 재심사 청구에 대한 재결을 「행정소송법」 제18조를 적용할 때 행정심판에 대한 재결로 본다고 정한다(산업재해보상보험법 제111조 제2항). 심사 청구에 대한 결정에는 이런 규정이 없다. 하급심은 심사 청구를 하는 방법을 선택한 때에는 처분이 있음을 안 날부터 90일 안에 심사 청구를 하고, 재결서를 송달받은 날부터 90일 안에 취소소송을 제기하여야 한다고 판단했다(2014구합53322 이유 2.다.1)). 90일을 넘겨 청구한 부적법한 심사 청구에 대한 재결을 받은 뒤 재결서를 송달받은 날부터 90일 안에 원래의 처분을 다투는 소를 내더라도 제소기간을 지킨 것이 되지 않는다(같은 판결 이유 2.다.1)). 이 법리는 대법원이 행정심판 일반에 관하여 같은 취지로 판시한 것이다(2011두18786 판결요지 [1]). 따라서 심사 청구를 선택했다면 그 청구 자체가 기간 안에 이루어졌는지가 소의 적법 여부를 좌우한다.

심사 결정만 받고 소를 낸 사건에서 하급심은 원고가 심사 청구 결정서를 받은 날부터 90일을 세어 제소기간을 판단했다(2020구합59215). 그 사건에서 기간의 말일이 일요일이어서, 법원은 행정소송법 제8조 제2항과 민사소송법 제170조·민법 제161조에 따라 다음 날 낸 소를 적법하다고 보았다(같은 판결). 심사 청구 및 재심사 청구에 관하여 산재보험법에서 정하고 있지 아니한 사항에 대하여는 「행정심판법」에 따른다(같은 법 제111조 제3항).

찾기쉬운 생활법령정보(2026년 9월 22일 확인)는 행정심판을 거친 경우 제소기간을 재결서의 정본을 송달받은 날부터 90일이라고 설명한다(찾기쉬운생활법령정보 – 행정소송 제소기간). 이는 행정심판 일반에 관한 설명이고, 산재보험의 심사 결정만 거친 경우를 따로 다루지 않는다. 취소소송은 처분등을 대상으로 하고, 재결을 다투는 취소소송은 재결 자체에 고유한 위법이 있음을 이유로 하는 경우에 한한다(행정소송법 제19조).

요양급여를 받을 권리는 언제 시효로 소멸하나

3년간 행사하지 않으면 시효로 소멸하고, 요양급여 신청 같은 수급권자의 보험급여 청구로 시효가 중단된다(산업재해보상보험법 제112조 제1항 제1호, 같은 법 제113조 전문). 보험급여 가운데 장해급여, 유족급여, 장례비, 진폐보상연금 및 진폐유족연금을 받을 권리는 5년간 행사하지 않으면 시효의 완성으로 소멸한다(같은 법 제112조 제1항 단서).

3년을 세는 방법

소멸시효에 관하여 산재보험법에 규정된 것 외에는 「민법」에 따른다(산업재해보상보험법 제112조 제2항). 3년은 요양을 받은 날마다 따로 센다. 대법원은 요양급여청구권의 소멸시효가 요양을 받은 날의 다음날부터 매일 진행되므로 청구한 때로부터 역산하여 3년이 넘는 부분은 소멸시효가 완성되었다고 본 원심의 판단을 옳다고 하였다(2002두10407 전문 이유). 원심은 기산점을 권리를 행사할 수 있는 때로 보고, 요양급여청구권은 요양에 필요한 비용이 구체적으로 확정된 날의 다음날, 즉 요양을 받은 날의 다음날부터 진행한다고 하였다. 구 산업재해보상보험법 제96조·제97조에 관한 사안이고, 공식 원문에 판시사항과 판결요지는 실려 있지 않다. 찾기쉬운 생활법령정보도 같은 기산과 역산을 설명한다(찾기쉬운생활법령정보 – 요양급여의 신청 및 지급).

청구로 시효가 중단된다

그 청구가 업무상의 재해 여부의 판단이 필요한 최초의 청구이면 시효중단의 효력은 휴업급여 등 다른 보험급여에도 미친다(산업재해보상보험법 제113조 후문, 같은 법 제36조 제1항). 대법원은 근로자가 업무상 재해의 재발 여부의 판단을 필요로 하는 최초의 청구인 재요양급여 신청을 한 경우 재요양급여청구권에 대한 소멸시효가 중단될 뿐만 아니라 재요양 기간 중의 휴업급여청구권에 대한 소멸시효도 중단된다고 판단했다(2013두8332). 이 판결 당시 제113조 후문은 「청구가 제5조 제1호에 따른 업무상의 재해 여부의 판단을 필요로 하는 최초의 청구인 경우에는」이라는 문언이었고, 현행 문언은 「판단이 필요한 최초의 청구」다.

심사 청구와 재심사 청구의 제기도 시효의 중단에 관하여 「민법」 제168조에 따른 재판상의 청구로 본다(산업재해보상보험법 제111조 제1항). 민법은 재판상의 청구가 소송의 각하, 기각 또는 취하의 경우에는 시효중단의 효력이 없다고 정한다(민법 제170조 제1항). 그 경우 6월내에 재판상의 청구, 파산절차참가, 압류 또는 가압류, 가처분을 한 때에는 시효는 최초의 재판상 청구로 인하여 중단된 것으로 본다(같은 조 제2항).

실무 체크포인트

치료받는 병원이 산재보험 의료기관인지 확인한다. 산재보험 의료기관이 아닌 곳에서 응급진료 등 긴급하게 요양했다면 그 요양비는 공단에 따로 청구한다(산업재해보상보험법 제40조 제2항, 산업재해보상보험법 시행령 제38조 제1항 제1호·제2항).
요양급여신청서에 소속 사업장과 재해발생 경위를 적고 병원에서 의학적 소견을 받는다. 병원이 대신 신청하게 하려면 신청 대행에 동의한다(산업재해보상보험법 제41조 제1항·제2항, 근로복지공단 – 산재신청 방법(요양급여신청)).
공단 결정 전에 산재보험 의료기관에서 건강보험으로 치료받았다면 본인 일부 부담금 영수증을 보관하고, 산재로 승인되면 그 의료기관에 낸 본인 일부 부담금 중 산재 요양급여에 해당하는 금액을 공단에 청구한다(산업재해보상보험법 제42조 제2항).
사업주에게 보험급여를 받는 데 필요한 증명을 요구한다. 사업주는 그 증명을 하여야 하고, 사업주의 행방불명 등 부득이한 사유로 불가능하면 증명을 생략할 수 있다(산업재해보상보험법 제116조 제2항·제3항). 근로계약서, 출퇴근 기록부 같은 자료도 사업주에게 요청할 수 있고, 사업주는 정당한 사유가 없으면 이에 따라야 한다(산업재해보상보험법 시행령 제115조의2, 같은 법 제116조 제2항). 플랫폼 종사자는 노무제공 내용, 노무대가 및 시간에 관한 자료를 플랫폼 운영자에게 요청할 수 있다(같은 법 제116조 제4항).
공단이 사업장 등을 조사하면 그 조사에 참여시켜 달라고 요구할 수 있다. 공단은 요양급여를 신청한 자 또는 그 대리인이 요구하면 참여시켜야 한다(산업재해보상보험법 제117조 제3항).
불승인 통지를 받으면 그 결정을 안 날을 기록하고, 불복하려면 그날부터 90일 안에 심사 청구나 행정소송을 제기한다. 업무상질병판정위원회 심의를 거친 결정이면 심사 청구 없이 재심사 청구를 할 수 있다(산업재해보상보험법 제103조 제3항, 같은 법 제106조 제1항 단서·제3항 단서, 행정소송법 제20조 제1항).
결정이 있었던 날도 기록하고 두 기간을 함께 본다. 심사·재심사 청구는 결정을 안 날부터 90일 안에 하고, 결정이 있었던 날부터 180일도 넘기지 않는다. 산재보험법이 정하지 않은 사항은 행정심판법에 따르고, 행정심판법은 처분이 있었던 날부터 180일을 정한다(산업재해보상보험법 제111조 제3항, 행정심판법 제27조 제3항). 하급심은 이 180일이 지나면 정당한 사유가 없는 한 심사 청구를 할 수 없다고 보았다(2019구합4318). 취소소송은 처분등이 있은 날부터 1년을 경과하면 정당한 사유가 없는 한 제기하지 못한다(행정소송법 제20조 제2항).
심사 결정만 받고 소를 낼 생각이면 심사 결정서를 받은 날을 기록한다. 하급심은 그날부터 90일을 세어 제소기간을 판단했고, 말일이 공휴일이면 그 다음 날 기간이 끝난다고 보았다(2020구합59215).
재심사 재결을 받고 소를 낼 생각이면 재결서를 송달받은 날을 기록하고 소 제기를 미루지 않는다. 재심사 재결은 행정심판 재결로 보고, 행정심판청구가 있은 때의 90일은 재결서의 정본을 송달받은 날부터 기산한다(행정소송법 제20조 제1항 단서, 산업재해보상보험법 제111조 제2항). 심사 결정만 거친 뒤 소를 낼 때의 기산은 산재보험법이 직접 정하지 않으므로 결정서를 송달받은 날과 처분을 안 날을 함께 기록한다.
요양을 받고도 신청하지 않은 기간이 길어지지 않게 한다. 요양급여를 받을 권리는 3년간 행사하지 않으면 시효로 소멸한다(산업재해보상보험법 제112조 제1항 제1호).
진폐는 따로 공단에 청구한다. 최초로 요양급여 신청을 하면 사업주가 증명하는 분진작업 종사경력 확인서를 첨부하고, 사업의 휴업이나 폐업 등으로 사업주의 증명을 받을 수 없으면 공단이 정하는 서류를 첨부한다. 요양급여 신청에는 진폐에 관한 의학적 소견서 또는 진단서를 첨부한다(산업재해보상보험법 제91조의5 제1항, 산업재해보상보험법 시행규칙 제33조).