기왕치료비 - 신우법무사

기왕치료비는 이미 받은 치료로 발생한 비용에 관한 손해다. 건강보험 급여를 받은 피해자가 그 손해 발생에 자신의 과실이 경합된 상태에서 가해자에게 청구할 때에는 전체 기왕치료비 손해액에서 공단부담금을 먼저 공제한 다음 피해자의 과실을 반영한다(2018다287935 다수의견·이유 2 다).

고의나 과실의 위법행위로 타인에게 손해를 가한 사람은 그 손해를 배상할 책임이 있다. 불법행위 손해배상에도 통상손해·특별손해의 범위와 피해자 과실의 참작 규정이 준용된다(민법 제750조, 같은 법 제763조, 같은 법 제393조, 같은 법 제396조). 앞으로 받을 치료의 필요성과 지출 시기는 향후치료비, 사고 전 질환의 기여는 기왕증에서 다룬다.

쉽게 말하면 — 건강보험으로 치료받았다면 병원비 중 본인이 부담한 부분과 공단이 부담한 부분을 나눠 봅니다. 피해자의 과실은 그 부담 구분에 맞춰 반영합니다.

건강보험으로 치료받았다면 얼마를 청구하는가?

피해자가 청구할 기왕치료비는 공단부담금을 제외한 손해액에 가해자의 책임비율을 곱하여 계산한다. 이 계산에서 가해자 책임비율은 피해자의 과실비율을 상계하고 남은 비율을 뜻한다.

계산 구조는 (전체 기왕치료비 손해액 − 공단부담금) × 가해자 책임비율이다. 공단이 먼저 보험급여를 하면 그 비용 한도에서 제3자에 대한 손해배상청구권을 취득하므로, 피해자의 청구와 공단의 구상 범위를 함께 구별해야 한다(국민건강보험법 제58조 제1항, 2018다287935 다수의견·이유 2 가·다).

대법원이 든 예에서 요양급여 관련 치료비가 1,000만 원, 본인일부부담금이 400만 원, 공단부담금이 600만 원이고 가해자 책임비율이 80%라면 피해자의 청구액은 400만 원 × 80% = 320만 원이다. 공단은 600만 원 × 80% = 480만 원을 구상한다. 가해자의 총부담 800만 원 중 피해자와 공단에게 돌아가는 몫을 나눈 계산이다(2018다287935 이유 2 다 4) 가)).

전원합의체는 전체 치료비에서 먼저 과실상계를 한 뒤 공단부담금 전액을 공제하던 종전 판례를 이 판단과 배치되는 범위에서 변경했다. 해당 사건에서도 기왕치료비 계산이 잘못된 부분을 파기환송했다(2018다287935 이유 2 라·마·주문).

기왕증과 이미 지급된 치료비는 언제 반영하는가?

기왕증이 경합한 경우에도 공단부담금을 먼저 공제한 뒤 남은 금액에서 기왕증 기여도만큼 공제하여야 한다(2022다262209 이유 2 나). 그 사건에서 대법원은 전체 기왕치료비에서 공단부담금을 공제한 나머지에서 기왕증 기여도를 반영하고, 다시 보험자가 이미 지급한 기왕치료비를 공제하는 방식으로 산정해야 한다고 보았다(2022다262209 이유 2 나 2)). 질환의 기여와 기존 장해율의 구별은 기왕증에서 확인한다.

보험급여 뒤 피해자에게 지급한 돈은 공단의 청구에서도 공제되는가?

공제 여부는 그 지급이 건강보험 보험급여와 상호보완적 관계에 있는 손해항목에 대한 것인지로 나뉜다. 공단이 대위한 뒤에 보험자가 보험급여와 상호보완적 관계에 있는 기왕치료비 상당의 책임보험금을 피해자에게 지급했더라도, 이를 이유로 공단이 대위한 손해배상청구를 거부할 수 없다(2021다311333 이유 2 다 1)). 피해자에게 남은 청구권과 공단에 넘어간 청구권의 지급 상대방을 나누어 확인한다.

보험자의 책임보험금 한도가 공단의 대위채권과 피해자의 잔존 손해액을 합한 금액보다 적더라도, 대위 후 피해자에게 기왕치료비 상당액을 지급했다는 이유로 공단의 청구를 거절할 수 없다(2022다277607 이유 3 가 2)).

다만 책임보험의 한도액이 있는 경우, 피해자에게 지급한 책임보험금 중 건강보험 보험급여와 상호보완적 관계에 있지 않은 손해항목에 대한 금액은 보험자가 공단에 지급할 책임보험금에서 공제한다(2022다277607 이유 3 가 1)·2)). 따라서 지급일·지급 상대방과 함께 어떤 손해항목을 배상했는지도 확인한다.

가해자가 먼저 배상한 뒤 건강보험 급여를 받으면 어떻게 되는가?

보험급여 수급권자가 가해자 등 제3자로부터 보험급여 항목에 관한 재산상 손해를 모두 배상받은 뒤 보험급여를 받은 경우에도, 공단이 징수할 범위는 공단부담금 중 가해자의 책임비율에 해당하는 금액으로 제한된다. 먼저 배상받았다는 이유로 공단부담금 전액을 징수하는 방식과 구별한다(2018다287935 다수의견·이유 2 다).

법은 제3자에게 이미 손해배상을 받은 경우 그 배상액 한도에서 보험급여를 하지 않도록 정한다. 전원합의체는 이 조정 규정과 부당이득 징수 규정을 해석하면서 피해자 과실에 해당하는 공단부담금은 공단이 여전히 부담한다고 보았다(국민건강보험법 제57조, 같은 법 제58조 제2항, 2018다287935 다수의견·이유 2 다).

의료급여를 받은 경우에도 같은 순서로 계산하는가?

의료급여를 받은 피해자의 과실이 경합한 경우에도 의료급여비용을 공제한 후 과실상계한다. 대법원은 환자부담 총액에 가해자의 책임비율을 곱해 기왕치료비를 계산해야 한다고 판단했다(2020다225169 이유 2 가·다).

의료급여에서는 시장·군수·구청장이 제3자의 행위로 수급권자에게 급여를 하면 그 급여비용 범위에서 손해배상청구권을 얻는다. 수급자가 제3자에게 이미 배상을 받았다면 그 배상액 한도에서 의료급여를 하지 않는다(의료급여법 제19조).

해당 사건에서 원심은 피해자의 과실에 따른 부담액이 환자부담 총액보다 크다는 이유로 기왕치료비 청구를 배척했다. 대법원은 이 계산이 판례에 반한다고 보아 원고 패소 부분 중 기왕치료비 부분을 파기환송하고, 나머지 상고는 기각했다(2020다225169 이유 2 다·주문).

제3자가 일으킨 사고는 공단에 알려야 하는가?

건강보험 가입자는 보험급여 사유가 제3자의 행위로 생겼다면 제3자의 행위로 인한 급여 통보서를 지체 없이 공단에 제출해야 한다. 지역가입자는 세대주를 포함하며, 자신이나 피부양자에 관한 보험급여가 대상이다(국민건강보험법 시행규칙 제28조).

실무 체크포인트

치료비는 누가 부담했고 어떤 배상을 이미 받았는지 나누어 정리하는 것이 좋다. 다음은 위 법리를 자료 확인에 적용한 권고다.

부담 주체: 진료비 자료에서 전체 비용·피해자 부담·공단부담을 구별하고, 같은 금액을 두 번 공제하지 않았는지 계산한다(2018다287935 다수의견·이유 2 다).
지급 순서: 보험급여 전후의 배상 내역과 합의 대상 손해항목을 나누어 표시한다. 선배상 뒤 급여를 받은 경우에는 징수 범위도 별도로 검토한다(2018다287935 다수의견·이유 2 다).
대위 후 지급: 공단의 보험급여 이후 지급은 피해자의 잔존 청구권과 공단의 대위채권을 구별하고, 배상한 손해항목을 확인한다(2021다311333 이유 2 가·다).
사고 통보: 건강보험 가입자는 자신이나 피부양자의 제3자 사고에 관하여 별지 제25호 서식의 통보서를 지체 없이 공단에 제출한다. 지역가입자는 세대주를 포함한다(국민건강보험법 시행규칙 제28조).
제도 구별: 건강보험인지 의료급여인지 확인하고 해당 급여비용과 환자 부담을 대응시킨다(2020다225169 이유 2 가·다).

청구권의 소멸시효와 소송상 행사 방법은 소멸시효와 손해배상을 함께 확인한다.