실손24로 진료서류를 전송하고 보험금을 청구하는 방법

실손의료보험의 보험계약자·피보험자·보험금을 취득할 자 또는 그 대리인은 요양기관에 청구서류를 보험회사로 전자전송해 달라고 요청할 수 있다(보험업법 제102조의6 제1항). 실손24는 전송대행기관인 보험개발원이 제공하는 그 전송 서비스다(금융위 2025 안내). 병원의 연계 여부, 추가서류, 청구기한을 함께 확인한다.

쉽게 말하면 — 갑이 실손24에 연계된 의원에서 진료를 받은 경우입니다. 갑이 실손24에서 본인인증을 하고 보험계약·병원·진료일을 고르고 청구서를 작성해 청구내용을 확인·전송하면, 의원이 진료비 계산서·영수증, 세부산정내역서, 처방전을 갑의 보험회사로 전자전송합니다(금융위 2025 안내). 입원 보험금처럼 진단서나 입·퇴원확인서가 필요하면 갑이 사진으로 찍어 별도로 첨부할 수 있습니다(실손24 서류 안내). 전송은 서류를 보내는 절차일 뿐이고, 보험금청구권은 3년간 행사하지 않으면 시효로 소멸합니다(상법 제662조).

실손24를 쓰면 무엇이 달라지고 누가 요청할 수 있나

실손의료보험계약의 보험계약자·피보험자·보험금을 취득할 자 또는 그 대리인은 요양기관에 보험금 청구서류의 전자전송을 요청할 수 있다(보험업법 제102조의6 제1항). 실손의료보험이란 실제로 부담한 의료비만을 지급하는 제3보험상품을 말한다(같은 항). 실손24에서 실손 외에 가입한 민간 건강보험도 조회할 수 있게 됐지만(금융위 2026 안내), 이 조의 전송 요청은 실손의료보험계약의 보험금 청구를 위한 것이다.

달라지는 점은 종이서류를 발급받지 않고 진료비 계산서·영수증, 진료비 세부산정내역서, 처방전을 보험회사로 전자전송할 수 있다는 것이다(금융위 2025 안내). 아래에서는 전송을 요청받는 요양기관의 의무와, 전송을 맡는 기관과 정보 보호를 나누어 본다.

요양기관의 전송 의무

요양기관이란 요양급여를 실시하는 기관이다. 「의료법」에 따라 개설된 의료기관, 「약사법」에 따라 등록된 약국, 보건소·보건의료원·보건지소, 보건진료소 등이 여기에 해당한다(국민건강보험법 제42조 제1항). 다만 보건복지부장관은 요양기관으로 적합하지 않은 대통령령으로 정하는 의료기관 등을 요양기관에서 제외할 수 있다(같은 항 후단).

전송 요청을 받은 요양기관은 「의료법」 제21조와 「약사법」 제30조에도 불구하고, 대통령령으로 정하는 정당한 사유가 없으면 그 요청에 따라야 한다(보험업법 제102조의6 제2항). 이 청구전산화는 병원급 의료기관과 보건소에 2024년 10월 25일 먼저 시행됐고, 2025년 10월 25일부터 의원과 약국까지 확대 시행됐다(금융위 2026 안내).

전송대행기관과 정보 보호

보험회사는 서류 전송 업무에 필요한 전산시스템을 구축·운영하여야 한다(보험업법 제102조의7 제1항). 그 비용은 보험회사가 부담한다(같은 조 제3항). 보험회사는 이 업무를 전송대행기관에 위탁하거나 직접 수행할 수 있다(같은 조 제2항).

전송대행기관이란 보험요율 산출기관을 말한다(보험업법 시행령 제48조의3). 보험회사가 업무를 위탁하는 경우 이 기관이 실손 전산시스템을 구축·운영한다. 금융위원회는 보험개발원이 전송대행기관으로서 실손24를 제공한다고 안내한다(금융위 2025 안내).

이 업무에 종사하거나 종사한 사람은 업무 중 알게 된 정보·자료를 누설하거나 서류 전송 업무 외의 용도로 사용·보관해서는 안 된다(보험업법 제102조의7 제5항). 금융위원회는 소비자가 청구하지 않은 진료 데이터는 보험사에 전송되지 않고 보험개발원도 확인할 수 없다고 안내한다(금융위 2025 안내).

어떤 병원과 진료내역이 조회되는지 어떻게 확인하나

청구하려는 사람은 실손24의 참여병원 검색에서 연계 여부를 확인하고, 실제 조회되는 진료일·내역을 선택해야 한다(금융위 2025 안내). 네이버지도·카카오맵에서 「실손24」로 검색해도 연계된 요양기관을 확인할 수 있다(같은 안내).

시행 의무와 실제 연계의 차이

전송 의무가 모든 요양기관에 시행됐다는 것과 그 병원이 이미 실손24에 연계됐다는 것은 다르다. 금융위원회 집계로 2026년 5월 6일 기준 연계율은 연계 의료기관 개수 기준 약 29.0%였다(금융위 2026 안내). 이 수치는 그날의 집계이므로 진료받을 병원은 검색으로 직접 확인한다.

연계가 늦어지는 이유 중 하나는 EMR 업체다. EMR 업체란 전자의무기록을 전산처리하는 프로그램을 개발·제공하는 업체다. EMR 업체가 청구전산화에 참여하지 않으면, 의료기관은 이용 중인 EMR을 변경하지 않는 이상 실손24와 연계할 수 없다(금융위 2026 안내). 2025년 안내는 이 경우 이용 중인 EMR 업체에 실손24 연계 프로그램 개발을 요청하는 방법도 적는다(금융위 2025 안내).

진료내역과 보험회사 확인

전송을 요청하는 보험계약자등은 피보험자의 진료내역과 보험금을 청구할 보험회사를 확인해야 한다(보험업법 시행령 제48조의2 제1항). 여기서 보험계약자등은 보험계약자·피보험자·보험금을 취득할 자 또는 그 대리인을 함께 이르는 말이다(같은 항).

몇 년 전 진료까지 조회되는지는 보험업법 시행령 제48조의2와 금융위원회 안내가 정하지 않는다. 조회 화면에 진료일이 나오지 않으면 가입한 보험회사에 그 진료의 청구방법을 문의한다. 실손24 안내가 적는 전산청구 문의처는 전송대행기관(☎ 1811-3000)과 가입한 보험회사 콜센터다(실손24 서류 안내).

본인인증부터 청구완료까지 어떤 순서로 진행하나

청구하려는 사람은 로그인·본인인증 뒤 보험계약, 병원, 진료일·내역을 선택하고 청구서를 작성해 전송 내용을 확인한다(금융위 2025 안내). 보유 계약 확인과 보험금 청구에는 회원가입이 필요하지만, 휴대전화나 아이핀 인증으로 회원가입 없이도 청구전산화 서비스를 이용할 수 있다(같은 안내).

실손24 앱을 내려받지 않고 네이버·토스 같은 플랫폼에 접속해 이용할 수도 있다(금융위 2026 안내). 금융위원회가 안내한 순서는 다음과 같다(금융위 2025 안내).

청구하려는 사람이 실손24 앱·홈페이지에서 로그인하거나 본인인증을 한다.
보험계약을 조회해 청구할 계약을 선택한다. 이때 보험금을 청구할 보험회사를 확인한다(보험업법 시행령 제48조의2 제1항 제2호).
진료받은 병원을 선택한다.
진료일자와 진료내역을 선택한다. 이때 피보험자의 진료내역을 확인한다(보험업법 시행령 제48조의2 제1항 제1호).
청구서를 작성한다.
청구내용을 확인한 뒤 전송한다.
청구가 완료된다.

전송 뒤 요양기관과 보험회사의 몫

요청을 받은 요양기관은 다음 요건을 모두 갖추어 서류를 보험회사에 전송해야 한다(보험업법 시행령 제48조의2 제2항).

정보처리장치로 처리가 가능한 형태일 것.
암호화 등 안전성 확보와 개인정보 보호 등을 위해 금융위원회가 정하여 고시하는 조치를 할 것.

보험업법 제102조의6 제1항이 정한 것은 청구에 필요한 서류의 전송이다. 전송을 마쳤다고 보험금 지급 여부까지 정해지는 것은 아니다. 청구 뒤에는 보낸 보험회사·진료일·첨부서류를 기록해 두고, 보험회사의 접수 확인과 서류 보완 요청을 따로 살핀다.

진단서와 입퇴원확인서도 자동으로 보내지나

실손24는 진료비 계산서·영수증, 세부산정내역서, 처방전을 전자전송 서류로 안내하며, 진단서·입퇴원확인서 등 추가서류는 가입자가 사진으로 찍어 별도로 첨부할 수 있다(실손24 서류 안내). 실손24는 이 추가서류를 「입원 진료비 보험금 청구 등에 필요한」 서류로 설명한다(같은 안내).

법률상 요양기관의 전송 대상은 진료비 계산서·영수증, 진료비 세부산정내역 등 보험금 청구에 필요한 서류로서 금융위원회가 정하여 고시하는 서류다(보험업법 제102조의6 제1항). 진단서가 어떤 청구에 필요한지는 이 조와 실손24 안내가 정하지 않는다. 가입한 보험회사의 약관과 요구서류 안내에서 사고유형별 필요서류를 확인한다.

보험회사가 진료기록 사본을 추가로 요구하면, 병원에서 사본을 받는 요건과 가족·대리인의 제출서류는 진료기록 사본을 발급받는 방법에 정리돼 있다. 세부산정내역서의 비급여 항목이 맞게 계산됐는지 의문이면 비급여 진료비가 맞는지 확인하고 환불받는 방법을 함께 본다.

부모나 미성년 자녀의 청구를 대신 할 수 있나

자녀 등 제3자는 「제3자 청구」 기능으로 고령층 부모의 청구 절차를, 친권자는 「나의 자녀청구」 기능으로 미성년 자녀의 청구 절차를 대신 진행할 수 있다(금융위 2025 안내). 법률상 전송을 요청할 수 있는 사람에는 보험계약자·피보험자·보험금을 취득할 자와 함께 그 대리인이 들어 있다(보험업법 제102조의6 제1항).

나의 자녀청구

금융위원회 안내는 이 기능의 이용자를 친권자로, 대상을 미성년 자녀로 적는다. 행정안전부 공공마이데이터가 연계되어 가족관계를 전산으로 확인할 수 있다(금융위 2025 안내).

제3자 청구

금융위원회 안내는 앱 이용이 익숙하지 않은 부모를 자녀 등이 대신해 청구 절차를 진행하는 상황을 든다(금융위 2025 안내). 부모 본인의 인증·동의를 어떤 방식으로 받는지는 이 안내가 적지 않았다. 대신 청구하는 경우에도 피보험자의 진료내역과 보험금을 청구할 보험회사를 확인해야 한다(보험업법 시행령 제48조의2 제1항).

디지털 소외계층을 위한 전담 콜센터에서 상담사에게 사용법을 안내받을 수도 있다(금융위 2025 안내).

병원이 조회되지 않거나 전송이 안 될 때와 청구기한은 어떻게 하나

전산청구에 관한 문의는 전송대행기관이나 가입한 보험회사 콜센터에 한다(실손24 서류 안내). 병원의 연계 여부와 전산장애를 확인하고, 전산전송이 어려우면 다른 청구방법과 기한을 보험회사에 함께 확인해 둔다. 아래에서는 병원이 연계되지 않은 경우, 연계됐지만 전송되지 않는 경우, 청구기한을 차례로 본다.

연계되지 않은 병원

이용한 요양기관이 실손24에 연계되지 않았다면 「참여 요청하기」 기능으로 그 요양기관에 연계를 요청할 수 있다(금융위 2025 안내). 참여 요청은 요양기관에 실손24 연계를 요청하는 기능이며, 보험회사에 보험금을 청구하는 것과 다르다. 연계를 기다리는 동안의 청구방법은 안내가 정하지 않으므로 가입한 보험회사에 문의한다.

요양기관의 정당한 사유

요양기관은 정당한 사유가 없으면 전송 요청에 따라야 하고, 그 정당한 사유는 다음 어느 하나다(보험업법 시행령 제48조의2 제3항, 보험업법 제102조의6 제2항).

실손전산시스템에 전산장애가 발생하거나 보수·점검 등으로 전송을 할 수 없는 경우.
「전자금융거래법」 제2조제22호에 따른 전자적 침해행위가 발생해 개인정보 보호 등을 위하여 실손전산시스템을 차단할 필요가 있는 경우.
시스템 연계 등 사전절차를 진행하고 있는 경우로서 금융위원회가 정하여 고시하는 경우.
그 밖에 위 세 경우에 준하는 경우로서 금융위원회가 정하여 고시하는 경우.

전산청구 문의처는 전송대행기관(☎ 1811-3000)이나 가입한 보험회사 콜센터다(실손24 서류 안내). 실손24는 의료기관이 보험금 청구 관련 상담과 민원 처리 업무를 수행하지 않는다고 안내한다(같은 안내).

통지와 청구기한

보험계약자 또는 피보험자나 보험수익자는 보험사고의 발생을 안 때에는 지체 없이 보험자에게 통지를 발송하여야 한다(상법 제657조 제1항). 이 통지의무를 게을리해 손해가 증가했다면 보험자는 그 증가된 손해를 보상할 책임이 없다(같은 조 제2항).

보험금청구권은 3년간 행사하지 않으면 시효의 완성으로 소멸한다(상법 제662조). 소멸시효란 권리를 일정 기간 행사하지 않으면 그 권리가 소멸하는 제도다. 병원 연계를 기다리거나 전산장애가 풀리기를 기다리는 동안에도 이 3년을 관리한다(같은 법 제662조). 3년을 언제부터 세는지와 보험회사에 청구한 것만으로 시효가 중단되는지는 보험금청구권의 소멸시효에서 설명한다.

실무 체크포인트

진료받기 전이나 청구 전에 실손24 참여병원 검색, 네이버지도·카카오맵 검색으로 병원의 연계 여부를 확인한다(금융위 2025 안내).
전송 전 확인 단계에서 보험금을 청구할 보험회사와 피보험자의 진료내역이 맞는지 다시 본다(보험업법 시행령 제48조의2 제1항).
입원 진료비처럼 진단서·입·퇴원확인서가 필요한 청구는 그 서류를 사진으로 찍어 실손24에서 별도로 첨부할 수 있다(실손24 서류 안내).
부모의 청구는 「제3자 청구」, 미성년 자녀의 청구는 친권자가 「나의 자녀청구」 기능으로 진행한다(금융위 2025 안내).
병원이 연계되지 않았으면 「참여 요청하기」로 연계를 요청하되(금융위 2025 안내), 그 진료의 청구방법은 가입한 보험회사에 따로 문의한다.
전산청구 문의는 의료기관이 아니라 전송대행기관(☎ 1811-3000)이나 가입한 보험회사 콜센터에 한다(실손24 서류 안내).
보험사고를 알게 되면 지체 없이 보험회사에 통지를 발송한다(상법 제657조 제1항).
보험금청구권은 3년간 행사하지 않으면 시효로 소멸하므로 전산전송이 늦어져도 청구기한을 따로 관리한다(상법 제662조).