비급여 진료비가 맞는지 확인하고 환불받는 방법

건강보험 가입자·피부양자는 비급여나 전액본인부담으로 낸 돈이 요양급여 대상인지 건강보험심사평가원에 확인을 요청할 수 있다(국민건강보험법 제48조 제1항). 더 낸 돈이 확인되면 병원이 지체 없이 돌려주어야 하고, 지급하지 않으면 국민건강보험공단이 공제해 지급할 수 있다(같은 법 제48조 제3항).

쉽게 말하면 — 갑이 퇴원하면서 낸 최종 영수증에 비급여 항목이 많이 적혀 있는 경우입니다. 갑은 요청서에 그 영수증을 붙여 건강보험심사평가원에 진료비 확인을 요청할 수 있습니다(국민건강보험법 시행규칙 제22조의3 제1항). 심사평가원은 요청을 받은 날부터 15일 이내에 결과를 알려야 하지만, 서류 보완·병원 자료 제출·전문 의학적 검토 기간과 토요일·공휴일은 그 15일에 넣지 않습니다(요양급여 대상 여부의 확인 방법 및 절차 등에 관한 기준 제8조). 받아야 할 금액보다 더 받은 돈이 확인되면 병원이 갑에게 지체 없이 그 돈을 지급해야 합니다(국민건강보험법 제48조 제3항).

어떤 돈을 확인해 달라고 할 수 있나

건강보험 가입자·피부양자는 본인일부부담금 외에 낸 비용이 비급여대상인지 건강보험심사평가원에 확인을 요청할 수 있다(국민건강보험법 제48조 제1항). 이하 건강보험심사평가원은 심사평가원, 국민건강보험공단은 공단이라 한다.

비급여대상이란 보건복지부장관이 업무나 일상생활에 지장이 없는 질환에 대한 치료 등 보건복지부령으로 정하는 사항을 요양급여대상에서 뺀 것이다(국민건강보험법 제41조 제4항). 약제를 뺀 진찰·검사·처치·수술·입원 등은 장관이 비급여대상으로 정한 것을 제외한 일체가 요양급여대상이다(같은 법 제41조 제2항 제1호). 약제는 장관이 요양급여대상으로 결정하여 고시한 것이 요양급여대상이다(같은 법 제41조 제2항 제2호).

심사평가원장은 진료비계산서 등에 적힌 비급여 진료비와 전액본인부담금에 대하여 요양급여 대상 여부를 확인한다(요양급여 대상 여부의 확인 방법 및 절차 등에 관한 기준 제6조 제1항 본문). 기준은 국민건강보험법령이 정한 요양급여의 기준과 절차다. 이때 요양기관이 받아야 할 비용보다 더 많이 징수한 과다본인부담금이 있는지도 함께 확인한다(같은 고시 제7조 제1항).

이 제도로 돌려받는 돈의 범위

비급여로 낸 돈을 모두 돌려받는 제도가 아니다. 요양기관이 지급해야 하는 돈은 받아야 할 금액보다 더 많이 징수한 과다본인부담금이다(국민건강보험법 제48조 제3항). 확인 결과 비급여대상이 맞으면 과다본인부담금이 생기지 않는다.

비급여 가격이 다른 병원보다 비싸다는 불만이나 진료 과정의 과실로 생긴 손해는 이 확인의 대상이 아니다. 심사평가원은 낸 비용이 요양급여 대상인지를 요양급여 기준에 따라 확인한다(요양급여 대상 여부의 확인 방법 및 절차 등에 관한 기준 제7조 제1항). 과실이 문제라면 의료사고 손해배상 소송이나 한국의료분쟁조정중재원의 조정·중재 신청을, 과실로 악화된 부분의 진료비 채무는 병원 의료과실과 입원 진료비 청구의 제한을 본다.

대상인지 먼저 확인하는 방법

먼저 진료비계산서·영수증에 비급여나 전액본인부담으로 적힌 금액이 있는지 본다. 그 금액이 없으면 심사평가원장은 확인이 불가능하다고 보아 종결처리할 수 있다(요양급여 대상 여부의 확인 방법 및 절차 등에 관한 기준 제6조 제2항 제2호). 심사평가원 안내는 이 서비스를 건강보험 가입자·피부양자 자격을 유지하고 있는 국민에게 제공한다고 적는다(건강보험심사평가원 – 진료비 확인 서비스 안내).

자동차보험·산재 진료비나 간병비도 신청할 수 있나

심사평가원장은 자동차손해배상 보장법·산업재해보상보험법 등 다른 법률에 따른 요양급여 등을 받은 진료를 확인 대상에서 제외한다(요양급여 대상 여부의 확인 방법 및 절차 등에 관한 기준 제6조 제1항 제1호). 다음 어느 하나에 해당하면 확인 대상에서 빠진다(같은 고시 제6조 제1항 각 호).

진료받은 사람이 「자동차손해배상보장법」, 「산업재해보상보험법」 등 다른 법률에 따른 요양급여 등을 받은 경우다.
진료받은 사람이 임상연구대상으로 진료를 받은 경우다. 다만 「국민건강보험요양급여의기준에관한규칙」 제5조 제1항 및 별표1 제1호 자목에 해당하는 통상적인 요양급여는 제외 대상에 포함하지 않는다.
간병비, 화장품, 의약외품 등 의료행위와 관련 없는 비용이다.

따라서 자동차 사고나 업무상 재해로 치료를 받았더라도 다른 법률에 따른 요양급여 등을 받지 않은 진료라면 제1호 사유에 해당하지 않는다. 임상연구에 참여했더라도 위 규칙이 정하는 통상적인 요양급여 부분은 확인 대상에 남는다. 심사평가원 안내는 제1호를 「다른 법률에 따른 요양급여(의료비 지원)를 받은 경우」로 적는다(건강보험심사평가원 – 진료비 확인 서비스 안내).

의료급여 수급권자

의료급여 수급권자는 의료급여법에 따라 따로 확인을 요청한다. 수급권자는 본인부담금 외에 부담한 비용이 의료급여 대상에서 제외되는 비급여비용인지 급여비용심사기관에 확인을 요청할 수 있다(의료급여법 제11조의3 제1항). 의료급여에서 제외되는 사항은 보건복지부장관이 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 질환 등 보건복지부령으로 정하는 사항으로 정한다(같은 법 제7조 제3항). 심사평가원 안내는 진료비 확인 서비스 대상에 의료급여 수급권자 등을 포함한다고 적는다(건강보험심사평가원 – 진료비 확인 서비스 안내).

본인·가족이 준비할 서류와 접수 창구는 어디인가

요청인은 요청서와 진료비계산서·영수증 또는 진료비(약제비)납입 확인서를 가지고 심사평가원에 제출해야 한다(요양급여 대상 여부의 확인 방법 및 절차 등에 관한 기준 제3조 제1항). 제출은 직접 방문, 우편·팩스, 홈페이지·모바일앱 등 정보통신망으로 할 수 있다.

누가 요청할 수 있나

다음 사람은 각자 진료비 확인을 요청할 수 있다(요양급여 대상 여부의 확인 방법 및 절차 등에 관한 기준 제2조).

진료받은 사람이다.
진료받은 사람의 법정대리인 또는 가족이다.
진료받은 사람과 동일 건강보험증에 등재되어 있는 사람이다.
진료받은 사람이나 그 법정대리인·가족에게 불가피한 사유가 있어 요청이 어려운 경우로서 심사평가원장이 인정하는 사람이다.

마지막 사람이 과다본인부담금을 직접 환불받으려면 별지 제3호 서식 환불금 수령 위임장과 첨부서류를 추가로 내야 한다(같은 고시 제9조 제3항). 요청 자격과 환불금을 직접 받을 자격은 이처럼 따로 정해져 있다.

준비할 것

요청인이 내는 서류와 선택 동의는 다음과 같다.

요양급여 대상 여부 확인 요청서다. 건강보험 가입자·피부양자의 법정 서식은 국민건강보험법 시행규칙 별지 제17호의2서식이다(국민건강보험법 시행규칙 제22조의3 제1항). 의료급여 수급권자는 의료급여법 제11조의3에 따른 별도 절차를 따른다.
요청서와 함께 작성하는 첨부서류다(요양급여 대상 여부의 확인 방법 및 절차 등에 관한 기준 제3조 제1항). 가족·법정대리인·같은 건강보험증 등재자 등이 대신 요청하면 서식 첨부서류란과 심사평가원 안내에서 요구하는 동의·관계 확인 서류를 함께 확인한다.
진료비 또는 약제비 계산서·영수증이다. 고시는 진료비(약제비)납입 확인서도 함께 열거한다(요양급여 대상 여부의 확인 방법 및 절차 등에 관한 기준 제3조 제1항).
위 네 번째 요청인이 직접 환불받으려면 환불금 수령 위임장과 첨부서류를 더한다(같은 고시 제9조 제3항).
별지 제4호 서식의 진료비 영수증 제공 동의는 선택이다. 동의하면 심사평가원장은 요청인이 낸 진료비계산서 등을 진료받은 기관에 제공할 수 있다(같은 고시 제5조 제3항).

진료기록부와 그 밖의 확인 자료는 심사평가원장이 요양기관에 직접 제출을 요청할 수 있다(요양급여 대상 여부의 확인 방법 및 절차 등에 관한 기준 제5조 제1항). 영수증이나 기록 사본을 따로 받아 두려면 진료기록 사본을 발급받는 방법을 본다.

영수증 상태 때문에 종결될 수 있는 경우

다음 어느 하나에 해당하면 심사평가원장은 진료비 확인이 불가능하여 종결처리할 수 있다(요양급여 대상 여부의 확인 방법 및 절차 등에 관한 기준 제6조 제2항 제2호~제4호).

낸 진료비계산서 등에 비급여 진료비용이나 전액본인부담금이 없는 경우다.
낸 진료비계산서 등이 중간 계산서·영수증으로 확인된 경우다.
진료비계산서 등에 적힌 전체 진료비를 납부하지 않은 것으로 확인된 경우 등 그 밖에 진료비 확인이 불가능한 경우다.

입원 중에 받은 중간 영수증만 있다면 퇴원 정산을 마친 뒤의 최종 계산서·영수증을 받아 낸다(요양급여 대상 여부의 확인 방법 및 절차 등에 관한 기준 제6조 제2항 제3호).

접수 창구와 접수 통지

심사평가원 안내는 온라인 요청은 회원 로그인 또는 본인인증(간편인증, 공동인증서 인증, 모바일 인증) 뒤에 할 수 있다고 적는다(건강보험심사평가원 – 진료비 확인 서비스 안내). 같은 안내는 필요 서류를 우편이나 팩스로 보내는 방법도 적는다. 요청을 받은 심사평가원장은 접수 사실과 처리 절차를 우편·이메일·모바일 등으로 요청인에게 알려야 한다(요양급여 대상 여부의 확인 방법 및 절차 등에 관한 기준 제3조 제2항).

접수 뒤 병원 자료가 필요하거나 보완 요청을 받으면 어떻게 하나

심사평가원장은 요청인에게 요청서 보완을, 요양기관에 진료기록부 등 자료 제출을 요청하여 확인한다(요양급여 대상 여부의 확인 방법 및 절차 등에 관한 기준 제4조·제5조). 요청인에게 하는 보완 요청과 병원에 하는 자료 요청은 기간과 효과가 다르다.

요청인이 받는 보완 요청

요청서의 필수 기재사항이 빠졌거나 첨부서류가 없으면 심사평가원장은 10일의 범위 이내에서 기간을 정해 보완이나 제출을 요청할 수 있다(요양급여 대상 여부의 확인 방법 및 절차 등에 관한 기준 제4조 제1항). 기간 안에 보완하지 않으면 7일 이내의 보완 기간을 정해 재요청할 수 있다(같은 고시 제4조 제2항). 같은 항은 「이 경우 기간 연장 요청은 2회에 한한다」고 정한다.

요청에도 보완하지 않거나 필요자료를 내지 않은 경우, 재요청한 보완 기간을 넘긴 경우에는 심사평가원장이 요청을 취하한 것으로 보아 종결처리할 수 있다(요양급여 대상 여부의 확인 방법 및 절차 등에 관한 기준 제4조 제3항). 취하한 것으로 본다는 말은 요청인이 철회하지 않았어도 철회한 것처럼 절차를 끝낸다는 뜻이다. 보완 요청을 받으면 통지에 적힌 기한과 빠진 서류를 먼저 확인한다.

병원이 받는 자료 제출 요청

심사평가원장은 10일 범위 내에서 기간을 정해 요양기관에 진료기록부와 그 밖에 확인에 필요한 자료의 제출을 요청할 수 있다(요양급여 대상 여부의 확인 방법 및 절차 등에 관한 기준 제5조 제1항). 요양기관이 기간 안에 내지 않으면 7일 이내의 기간을 정해 재요청할 수 있다(같은 고시 제5조 제2항).

의학적 판단이 필요하면 심사평가원장은 진료심사평가위원회의 심의·의결과 전문학회의 의견을 받아 처리할 수 있다(요양급여 대상 여부의 확인 방법 및 절차 등에 관한 기준 제7조 제2항). 요청인이 의료과실을 증명하는 절차가 아니라, 심사평가원이 병원 자료를 받아 요양급여 기준에 비추어 보는 절차다.

결과 통보까지 얼마나 걸리고 오래된 진료비도 가능한가

심사평가원은 요청을 받은 날부터 15일 이내에 결과를 알려야 하지만 보완·병원 자료·의학적 검토 기간과 휴일은 빼고 센다(국민건강보험법 시행규칙 제22조의3 제2항, 같은 고시 제8조). 다음 기간은 모두 이 15일에 산입하지 않는다(요양급여 대상 여부의 확인 방법 및 절차 등에 관한 기준 제8조).

요청서 보완과 필요자료 제출에 걸리는 기간이다.
요양기관 자료 요청과 제출에 걸리는 기간이다.
진료심사평가위원회 심의·의결과 전문학회 의견수렴 등 전문 의학적 검토에 걸리는 기간이다.
「관공서의 공휴일에 관한 규정」 제2조 및 제3조에 따른 공휴일과 토요일이다.

15일은 결과를 알리는 기간이고 환불이 끝나는 기간이 아니다. 확인 절차가 끝나면 심사평가원장은 총괄 진료비 정산내역서와 세부 정산내역서를 작성해 요청인과 요양기관에 알려야 한다(요양급여 대상 여부의 확인 방법 및 절차 등에 관한 기준 제7조 제3항). 환불은 그 뒤 요양기관의 지급이나 공단의 공제지급으로 이루어진다.

오래된 진료비

고시가 오래된 진료비에 관해 정한 것은 확인이 불가능한 경우의 종결 사유다. 국민건강보험법·의료법·약사법 등이 정한 자료보존 기간이 지나 필요 자료를 낼 수 없으면 심사평가원장은 종결처리할 수 있다(요양급여 대상 여부의 확인 방법 및 절차 등에 관한 기준 제6조 제2항 제1호). 심사평가원 안내는 자료보존기간(5년)이 지난 진료비는 확인이 어려울 수 있다고 적는다(건강보험심사평가원 – 진료비 확인 서비스 안내).

이 5년은 확인 요청권이 소멸하는 시효가 아니다. 고시의 종결 사유는 보존 기간 경과로 필요 자료를 제출할 수 없는 경우다(요양급여 대상 여부의 확인 방법 및 절차 등에 관한 기준 제6조 제2항 제1호).

결과에 이의가 있는 경우

요양급여비용 및 요양급여의 적정성 평가 등에 관한 심사평가원의 처분에 이의가 있는 공단, 요양기관 또는 그 밖의 자는 심사평가원에 이의신청을 할 수 있다(국민건강보험법 제87조 제2항). 이의신청은 처분이 있음을 안 날부터 90일 이내에 문서로 해야 하고, 처분이 있은 날부터 180일이 지나면 제기하지 못한다(같은 법 제87조 제3항 본문). 다만 정당한 사유로 그 기간에 할 수 없었음을 소명하면 그렇지 않다(같은 항 단서).

요양기관이 제48조에 따른 확인에 이의신청을 하려면 통보받은 날부터 30일 이내에 해야 한다(국민건강보험법 제87조 제4항). 결과를 통보받은 뒤 병원 쪽 이의신청이 있을 수 있다는 점도 함께 알아 둔다.

과다 청구로 확인되면 누가 돈을 돌려주고 병원이 폐업하면 어떻게 되나

급여대상으로 확인된 과다본인부담금은 요양기관이 요청인에게 지체 없이 지급해야 하고, 지급하지 않으면 공단의 공제지급 절차로 이어진다(국민건강보험법 제48조 제3항). 공단의 공제지급은 법률상 「지급할 수 있다」로 정해져 있다.

환불 순서

환불은 다음 순서로 진행된다.

심사평가원은 결과를 요청인에게 알리고, 요양급여 대상으로 확인되면 그 내용을 공단과 관련 요양기관에 알려야 한다(국민건강보험법 제48조 제2항). 과다본인부담금이 있으면 해당 요양기관에 반환해야 함을 알린다(요양급여 대상 여부의 확인 방법 및 절차 등에 관한 기준 제7조 제3항).
통보받은 요양기관은 지급할지 여부를 지체 없이 심사평가원에 알려야 한다(국민건강보험법 시행규칙 제22조의3 제3항). 고시는 지급 방법을 정해 10일 이내에 심사평가원에 알리도록 정한다(요양급여 대상 여부의 확인 방법 및 절차 등에 관한 기준 제9조 제1항).
요양기관이 지급하지 않겠다고 통보하거나 지급 여부를 통보하지 않으면 심사평가원은 그 사실을 공단에 알려야 한다(국민건강보험법 시행규칙 제22조의3 제4항).
요양기관이 공제해 지급해 달라고 요청한 경우와 지급 방법을 알려오지 않은 경우, 심사평가원장은 공단에 공제지급을 요청해야 한다(요양급여 대상 여부의 확인 방법 및 절차 등에 관한 기준 제9조 제2항).
공단은 지체 없이 그 요양기관에 지급할 요양급여비용에서 과다본인부담금을 공제해 요청인에게 지급하고, 결과를 관련 요양기관에 알려야 한다(국민건강보험법 시행규칙 제22조의3 제5항). 고시는 요청인·요양기관·심사평가원에 문서로 알리도록 정한다(요양급여 대상 여부의 확인 방법 및 절차 등에 관한 기준 제10조 제1항).

병원이 휴업·폐업한 경우

공단의 공제지급은 그 요양기관에 지급할 요양급여비용에서 공제하는 방식이다(국민건강보험법 제48조 제3항 단서). 요양기관의 휴업·폐업, 업무정지처분 등으로 공제지급 요청을 받은 날부터 1년 이상 지급이 처리되지 않으면 공단은 공제 제외 처리한다(요양급여 대상 여부의 확인 방법 및 절차 등에 관한 기준 제10조 제2항). 공단은 그 사실을 요청인과 심사평가원에 알려야 한다.

따라서 병원이 문을 닫았다고 해서 공단이 언제나 대신 지급하는 것은 아니다. 고시가 정하는 것은 1년 이상 처리되지 않은 경우의 공제 제외 처리와 그 통지까지다(요양급여 대상 여부의 확인 방법 및 절차 등에 관한 기준 제10조 제2항).

의료급여 수급권자의 반환

의료급여의 경우 급여비용으로 확인되면 급여비용심사기관은 수급권자에게 결과를 알리고, 급여비용지급기관과 관련 의료급여기관에도 각각 알려야 한다(의료급여법 제11조의3 제2항). 통보받은 의료급여기관은 과다 징수한 금액을 지체 없이 수급권자에게 반환해야 한다(같은 법 제11조의3 제3항). 반환하지 않으면 급여비용지급기관은 그 의료급여기관에 지급할 급여비용에서 공제해 수급권자에게 지급할 수 있다(같은 법 제11조의3 제4항).

실무 체크포인트

퇴원 정산을 마친 최종 진료비계산서·영수증을 준비한다. 중간 계산서·영수증이거나 전체 진료비를 납부하지 않았으면 종결처리될 수 있다(요양급여 대상 여부의 확인 방법 및 절차 등에 관한 기준 제6조 제2항 제3호·제4호).
영수증에 비급여나 전액본인부담 금액이 적혀 있는지 본다. 그 금액이 없으면 종결처리될 수 있다(요양급여 대상 여부의 확인 방법 및 절차 등에 관한 기준 제6조 제2항 제2호).
본인·법정대리인·가족·같은 건강보험증 등재자가 아닌 사람이 요청하고 직접 환불받으려면 환불금 수령 위임장을 추가로 낸다(요양급여 대상 여부의 확인 방법 및 절차 등에 관한 기준 제9조 제3항).
보완 요청을 받으면 정해진 기간 안에 보완한다. 재요청 기간까지 넘기면 취하한 것으로 보아 종결처리될 수 있다(요양급여 대상 여부의 확인 방법 및 절차 등에 관한 기준 제4조 제3항).
결과 통보 기간 15일에는 보완·병원 자료·전문 의학적 검토 기간과 토요일·공휴일이 들어가지 않는다(요양급여 대상 여부의 확인 방법 및 절차 등에 관한 기준 제8조).
자료보존기간(5년)이 지난 진료비는 확인이 어려울 수 있으므로 오래된 영수증부터 먼저 요청한다(건강보험심사평가원 – 진료비 확인 서비스 안내).
휴업·폐업 등으로 공제지급이 1년 이상 처리되지 않으면 공제 제외 통지를 받을 수 있다(요양급여 대상 여부의 확인 방법 및 절차 등에 관한 기준 제10조 제2항).
정산내역서와 접수·보완·공제지급 통지를 모두 보관한다(요양급여 대상 여부의 확인 방법 및 절차 등에 관한 기준 제7조 제3항·제10조 제1항).