본인부담상한액 초과금 지급 신청

한 해 동안 낸 건강보험 본인일부부담금 합계가 본인부담상한액을 넘으면 국민건강보험공단이 초과금을 부담하고 당사자에게 통보·지급한다(국민건강보험법 제44조 제2항). 2026년 진료분 상한액은 소득분위에 따라 90만원~843만원이고 요양병원 120일 초과 입원이면 143만원~1,096만원이다(국민건강보험공단 – 본인부담상한제 신청과 계좌별 구비서류). 공단 안내문을 받은 뒤 본인 계좌로 신청하고, 가족·상속인 계좌는 지급액에 맞는 서류를 낸다.

누구에게 어떤 초과금이 생기나?

공단은 가입자와 피부양자가 연간(1월 1일~12월 31일) 낸 본인일부부담금 총액이 개인별 본인부담상한액을 넘으면 초과금을 부담한다(국민건강보험공단 – 본인부담상한제 신청과 계좌별 구비서류). 법은 공단이 그 초과 금액을 부담해야 하고, 당사자에게 통보하고 지급해야 한다고 정한다(국민건강보험법 제44조 제2항).

합계에 넣는 금액은 법이 정한 두 가지다. 법은 이 둘의 합계액을 상한액과 비교한다.

• 요양기관에서 낸 본인일부부담금의 총액(국민건강보험법 제44조 제2항 제1호)
• 긴급하거나 부득이한 사유로 준요양기관에서 요양을 받거나 요양기관이 아닌 곳에서 출산해 부담한 비용(보건복지부장관이 고시한 금액보다 크면 그 고시 금액)에서 요양비(국민건강보험법 제49조 제1항)로 받은 금액을 뺀 금액(같은 법 제44조 제2항 제2호)

본인일부부담금 총액은 한 해 동안 낸 본인일부부담금을 모두 더한 금액이다(국민건강보험법 시행령 제19조 제3항 본문). 그래서 병원 영수증의 총액이 아니라 건강보험이 적용된 진료에서 본인이 낸 부분이 기준이다. 비교는 사람마다 따로 한다. 공단도 개인별 본인부담상한액을 넘은 가입자(피부양자 포함)를 지급대상으로 안내한다(국민건강보험공단 – 본인부담상한제 신청과 계좌별 구비서류). 피부양자로 올라 있는 가족도 자기 진료분으로 대상이 될 수 있으므로, 피부양자 자격은 건강보험 피부양자 취득신고에서 함께 확인한다.

이 제도는 진료비를 잘못 받아 생긴 과다 본인부담금을 돌려받는 제도와 다르다. 병원이 더 받은 본인부담금은 건강보험 본인부담금 환급금 조회·지급 신청에서 다룬다. 비급여까지 포함한 큰 의료비 부담은 재난적의료비 지원 신청의 요건으로 따로 본다.

비급여·2·3인실 입원료·외래진료도 모두 합치나?

공단은 비급여와 시행령이 정한 제외 항목을 빼고 본인일부부담금 합계를 산정한다(국민건강보험공단 – 본인부담상한제 신청과 계좌별 구비서류). 공단은 비급여, 선별급여, 전액본인부담금, 임플란트, 상급병실(2~3인실) 입원료, 추나요법 본인일부부담금, 상급종합병원 외래 경증질환 진료분을 빼고, 국가나 지자체에서 의료비 지원을 받은 금액도 계산에서 뺀다고 안내한다(국민건강보험공단 – 본인부담상한제 신청과 계좌별 구비서류).

시행령이 더하지 않는 본인일부부담금

시행령은 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 본인일부부담금을 총액에 더하지 않는다.

• 상급종합병원·종합병원·병원·한방병원·정신병원과 장애인 의료재활시설 요건을 갖춘 요양병원의 일반입원실 2인실·3인실, 정신과 입원실 2인실·3인실을 이용해 낸 입원료(국민건강보험법 시행령 제19조 제3항 제1호)
• 보건복지부장관이 고시한 질병을 주 질병으로 상급종합병원에서 받은 외래진료로 낸 금액(국민건강보험법 시행령 제19조 제3항 제1호의2 본문)
• 희귀난치성질환등을 가졌거나 6개월 이상 치료가 필요한 사람 중 65세 이상인 사람의 치과임플란트, 희귀난치성질환등을 가진 사람의 추나요법, 그 밖의 질환으로 6개월 이상 치료를 받고 있거나 치료가 필요한 사람 또는 18세 미만 아동의 추나요법으로 낸 금액(국민건강보험법 시행령 제19조 제3항 제2호, 국민건강보험법 시행령 별표 2 제3호라목5)·6)·9)·10))
• 일반 추나요법과 65세 이상인 사람의 치과임플란트로 낸 금액(국민건강보험법 시행령 제19조 제3항 제3호, 국민건강보험법 시행령 별표 2 제3호사목·거목)
• 선별급여 항목으로 낸 금액(국민건강보험법 시행령 제19조 제3항 제4호, 국민건강보험법 시행령 별표 2 제4호)
• 연간 외래진료 횟수 기준을 넘어 낸 금액(국민건강보험법 시행령 제19조 제3항 제4호의2, 국민건강보험법 시행령 별표 2 제5호의2)
• 급여제한·급여정지, 학생 간 폭행에 의한 학교폭력 등 별표 2 제6호 각 목의 경우에 보건복지부령이 정한 금액으로 낸 금액(국민건강보험법 시행령 제19조 제3항 제5호, 국민건강보험법 시행령 별표 2 제6호)

상급종합병원 외래를 모두 빼지는 않는다

상급종합병원 경증 외래 제외에는 단서가 있다. 임신부, 6세 미만의 사람, 의약분업 예외환자, 고시한 난임진료를 받은 사람, 국가유공자 등 관련 법률에 따라 의료지원을 받는 사람이 낸 금액은 이 제외 대상이 아니다(국민건강보험법 시행령 제19조 제3항 제1호의2 단서 가목~마목). 그래서 상급종합병원 외래라는 사실만으로 합계에서 빠진다고 볼 수 없다.

외래 365회와 2027년 시행예정 300회

2026년 10월 현재 공단은 연간 외래 365회를 넘긴 과다의료이용자에게 본인일부부담금 90%가 적용된 진료건을 상한제 산정에서 뺀다고 안내한다(국민건강보험공단 – 본인부담상한제 신청과 계좌별 구비서류). 경증응급·비응급환자가 응급실 진료로 본인일부부담금 90%를 적용받은 진료건도 같은 안내에서 제외 대상이다(국민건강보험공단 – 본인부담상한제 신청과 계좌별 구비서류). 외래횟수 기준을 「365회」에서 「300회」로 바꾸는 개정규정은 2027년 1월 1일부터 시행한다(국민건강보험법 시행령 제36675호 외래횟수 변경과 시행일). 따라서 2026년 진료분에는 365회 기준을 적용하고, 300회는 2027년 1월 1일 이후 기준으로 따로 확인한다.

이 90% 부담에는 예외가 있다. 「아동복지법」에 따른 아동과 「모자보건법」에 따른 임산부는 이 부담 대상에서 빠지고, 장애인·희귀난치성질환등을 가진 사람·중증질환자 등은 보건복지부장관이 고시한 사람만 빠진다(국민건강보험법 시행령 별표 2 제5호의2 단서). 외래가 많았던 사람은 이 예외에 해당하는지 공단에 먼저 확인한다.

진료연도별 본인부담상한액은 얼마이고 언제 정해지나?

공단은 진료한 해의 건강보험료를 기준으로 개인별 상한액을 정하고, 진료 다음 해 8월경 확정한다(국민건강보험공단 – 본인부담상한제 신청과 계좌별 구비서류). 상한액은 가입자의 소득수준 등에 따라 정하고(국민건강보험법 제44조 제4항), 시행령 별표 3의 산정방법에 따라 산정한다(국민건강보험법 시행령 제19조 제4항).

2025년·2026년 진료분 상한액

공단 안내의 진료연도별 상한액은 다음과 같다(국민건강보험공단 – 본인부담상한제 신청과 계좌별 구비서류).

2026년 8월 31일부터 발송한 안내문은 2025년 진료분이므로 2025년 행을 본다(보건복지부 – 2025년 진료분 본인부담상한액 지급과 2026년 신청 변경 안내). 시행령 별표 3의 고정 금액표는 2024년 상한액이다(국민건강보험법 시행령 별표 3 제1호 가목). 2025년 이후는 「전년도 상한액 × (1 + 전국소비자물가변동률)」로 계산하되(국민건강보험법 시행령 별표 3 제1호 나목), 변동률이 5%를 넘으면 5%로 하고 1만원 미만은 버린다(같은 목 비고 제2호·제3호).

요양병원 120일 초과 입원

「120일 초과 입원」은 요양병원에 입원한 기간이 같은 연도에 120일을 넘는 경우다(국민건강보험법 시행령 별표 3 제1호 가목 비고). 장애인 의료재활시설 요건을 갖춘 요양병원은 이 요양병원에서 빠진다(같은 비고). 같은 분위라도 이 경우의 상한액이 더 높으므로 입원일수를 연도별로 센다.

개인별 분위가 정해지는 방식

직장가입자와 그 피부양자는 다음 해 연말정산으로 확정된 진료연도 평균 직장보험료를 기준으로 한다(국민건강보험공단 – 본인부담상한제 신청과 계좌별 구비서류). 지역가입자는 진료연도에 속한 세대 전체의 지역보험료 평균금액을 기준으로 한다(국민건강보험공단 – 본인부담상한제 신청과 계좌별 구비서류). 공단은 직장보험료 정산(4월), 개인사업장 대표자의 종합소득신고 반영(6월), 성실신고 사업장 부과(7월)를 고려해 8월경 기준보험료와 상한액을 확정한다(국민건강보험공단 – 본인부담상한제 신청과 계좌별 구비서류). 2026년 진료분의 분위별 기준보험료는 2027년에 확정되므로 그 전에는 자신의 분위를 단정하지 않는다. 퇴직 뒤 보험료가 바뀌면 분위에도 영향이 있으므로 퇴직 후 건강보험 임의계속가입 신청도 함께 본다.

병원에서 이미 상한액까지만 냈다면 또 신청하나?

공단은 사전급여로 병원에 미리 준 금액을 빼고 남은 초과분만 환자에게 사후환급한다(국민건강보험공단 – 본인부담상한제 신청과 계좌별 구비서류). 같은 병원에서 낸 금액과 여러 병원에서 낸 금액의 처리가 다르다.

• 사전급여: 같은 요양기관에서 한 해 낸 본인일부부담금이 최고상한액(2026년 기준 843만원)을 넘으면 환자는 843만원까지만 내고, 초과분은 요양기관 청구에 따라 공단이 요양기관에 지급한다(국민건강보험공단 – 본인부담상한제 신청과 계좌별 구비서류).
• 요양병원 예외: 2020년 1월 1일부터 요양병원은 사전급여 적용에서 빠졌다(국민건강보험공단 – 본인부담상한제 신청과 계좌별 구비서류).
• 사후환급: 여러 병·의원(약국 포함)에서 낸 연간 총액이 개인별 상한액을 넘으면 그 초과액을 환자에게 직접 지급하며, 사전급여 적용 금액은 제외한다(국민건강보험공단 – 본인부담상한제 신청과 계좌별 구비서류).
• 연중 지급: 기준보험료 결정 전이라도 누적액이 최고상한액(2026년 기준 1,096만원)을 넘은 것을 공단이 확인하면 매월 초과액을 계산해 지급한다(국민건강보험공단 – 본인부담상한제 신청과 계좌별 구비서류).

사전급여는 최고상한액 기준이고, 개인별 상한액은 다음 해에 정해진다. 그래서 병원에서 최고상한액까지만 냈더라도 다음 해 확정된 개인별 상한액이 더 낮으면 그 차액이 사후환급으로 생길 수 있다. 반대로 사전급여를 받은 사람의 상한액이 요양병원 120일 초과입원으로 1,096만원(2026년 기준)으로 바뀌어 차액이 생기면 공단이 그 금액을 환수할 수 있다(국민건강보험공단 – 본인부담상한제 신청과 계좌별 구비서류).

안내문을 받으면 어디에 어떤 계좌로 신청하나?

공단은 지급대상자에게 지급신청서가 든 안내문을 보낸 뒤 신청을 받는다(국민건강보험공단 – 본인부담상한제 신청과 계좌별 구비서류). 지급은 당사자가 지정하는 예금계좌로 해야 하고, 그 계좌로 입금할 수 없는 불가피한 사유가 있으면 보건복지부장관이 정하는 방법으로 할 수 있다(국민건강보험법 시행령 제19조 제5항).

안내문을 받는 방법

지급신청서는 수진자의 행정망 주소나 세대주 주소로 우편 발송되고, 상한액 사후환급금 송달지 변경을 신청했으면 그 주소로 받는다(국민건강보험공단 – 본인부담상한제 신청과 계좌별 구비서류). 2026년부터는 네이버, KT(PASS앱), 카카오톡 순으로 전자문서를 먼저 보내고, 전자문서를 쓰지 않거나 열람하지 않으면 우편으로 안내한다(보건복지부 – 2025년 진료분 본인부담상한액 지급과 2026년 신청 변경 안내). 보건복지부는 2025년 진료분 안내문을 2026년 8월 31일부터 순차 발송할 계획이라고 안내했다(보건복지부 – 2025년 진료분 본인부담상한액 지급과 2026년 신청 변경 안내).

신청 창구

신청 창구는 계좌 명의에 따라 나뉜다.

• 온라인: 공단 홈페이지와 건강보험25시 앱에서 신청하며, 본인 계좌로만 신청할 수 있다(국민건강보험공단 – 본인부담상한액 초과금 조회 신청).
• 전화: 본인 명의 계좌라면 고객센터(1577-1000)나 관할 지사에 유선으로 신청할 수 있다(국민건강보험공단 – 본인부담상한제 신청과 계좌별 구비서류).
• 방문·팩스·우편: 「본인부담상한액 초과금 지급신청서」를 지사에 낸다(국민건강보험공단 – 본인부담상한제 신청과 계좌별 구비서류).
• 정부24: 공단의 조회·신청 안내는 정부24 홈페이지도 신청방법으로 든다(국민건강보험공단 – 본인부담상한액 초과금 조회 신청).

본인 외의 계좌로 받으려면 지사로 따로 신청한다(국민건강보험공단 – 본인부담상한액 초과금 조회 신청).

지급동의계좌

지급동의계좌신청서를 내면 이후 초과금이 생길 때 따로 신청하지 않아도 그 계좌로 자동지급될 수 있다(국민건강보험공단 – 본인부담상한제 신청과 계좌별 구비서류). 지급신청서의 「지급동의계좌」 항목에 체크해 내도 되고, 초과금이 생기기 전에도 미리 등록할 수 있으며, 본인 명의 계좌는 고객센터(1577-1000)로 신청한다(보건복지부 – 2025년 진료분 본인부담상한액 지급과 2026년 신청 변경 안내). 연계할 수 있는 계좌는 본인, 위임받은 가족, 상속대표선정가족의 계좌이고, 가족은 배우자·부모·자녀·손·조부모에 한정한다(국민건강보험공단 – 본인부담상한제 신청과 계좌별 구비서류). 보건복지부는 2025년 진료분에 대해 지급동의계좌를 신청한 사람에게 2026년 9월 2일부터 순차 자동지급할 예정이라고 안내했다(보건복지부 – 2025년 진료분 본인부담상한액 지급과 2026년 신청 변경 안내).

신청을 미루지 않는다

보험급여를 받을 권리는 3년 동안 행사하지 않으면 소멸시효가 완성되고(국민건강보험법 제91조 제1항 제3호), 보험급여의 청구는 시효를 중단한다(같은 법 제91조 제2항 제2호). 같은 조는 시효를 언제부터 세는지 따로 정하지 않고, 소멸시효기간·중단·정지에 관해 이 법에 정하지 않은 사항은 「민법」에 따르게 한다(같은 조 제4항). 초과금 청구에 이 시효가 어떻게 적용되는지는 공단 결정으로 확인한다. 안내문을 받으면 기한이 적혀 있는지 보고 곧바로 신청하며, 오래된 진료분은 공단에 지급 가능 여부를 묻는다.

가족·상속인 계좌로 받거나 치매 환자를 대신하려면 무엇을 내나?

신청인은 수진자의 생존 여부, 예금주와의 관계, 지급액에 맞춰 공단이 안내한 서류를 지사에 낸다(국민건강보험공단 – 본인부담상한제 신청과 계좌별 구비서류). 공단의 유형별 신청방법과 구비서류는 다음과 같다(국민건강보험공단 – 본인부담상한제 신청과 계좌별 구비서류).

서류 발급일과 압류방지계좌

가족관계증명서(상세)는 신청일 기준 3개월 이내, 진단서와 소견서는 신청일 기준 6개월 이내에 발급한 것을 낸다(국민건강보험공단 – 본인부담상한제 신청과 계좌별 구비서류). 압류방지계좌를 처음 등록할 때는 행복지킴이 통장 사본을 낸다(국민건강보험공단 – 본인부담상한제 신청과 계좌별 구비서류). 공단은 추가 확인이 필요하면 관련 서류를 더 요청할 수 있다(국민건강보험공단 – 본인부담상한제 신청과 계좌별 구비서류).

제3자에게 맡길 때

자부, 사위, 시부모, 장인, 장모, 형제자매, 손부, 손서, 시조부모는 가족이 아니라 제3자로 본다(국민건강보험공단 – 본인부담상한제 신청과 계좌별 구비서류). 제3자 위임기간은 최대 3년이고, 위임자 계좌로 지급동의계좌 신청서를 내면 위임기간까지만 그 계좌로 지급된다(국민건강보험공단 – 본인부담상한제 신청과 계좌별 구비서류).

사망한 수진자의 초과금

공단은 망인의 사후환급금을 신청하면 상속인의 권리를 행사한 것이 되어, 뒤에 상속포기 등 절차를 진행할 때 불이익을 받을 수 있다고 안내한다(국민건강보험공단 – 본인부담상한제 신청과 계좌별 구비서류). 상속포기나 한정승인을 생각하고 있다면 신청 전에 공단과 전문가에게 그 영향을 먼저 확인한다. 초과금 지급내역은 진료받은 사람(고인) 기준으로 국세청에 통보된다(국민건강보험공단 – 본인부담상한액 초과금 조회 신청). 사후환급금을 받은 상속대표자와 의료비 공제를 받은 직장가입자가 다르면 그 직장가입자에게 과다공제 수정신고 안내가 갈 수 있다(국민건강보험공단 – 본인부담상한액 초과금 조회 신청).

안내받은 금액보다 적게 들어오거나 환수되면 어떻게 하나?

공단은 체납 보험료 등을 초과금에서 공제할 수 있고(국민건강보험법 제44조 제3항), 지급 뒤 상한액 변동 등이 확인되면 환수할 수 있다(국민건강보험공단 – 본인부담상한액 초과금 조회 신청). 실제 입금액이 다르면 공단에 지급결정·공제·환수 내역을 받아 원인을 확인한다.

영수증 합계와 공단 산정액이 다를 때

진료비 영수증의 본인일부부담금과 공단이 산정한 본인일부부담금은 상한제 제외 항목과 국가기관 지원금 등 때문에 다를 수 있다(국민건강보험공단 – 본인부담상한제 신청과 계좌별 구비서류). 영수증을 모아 직접 더한 금액보다 지급액이 적으면, 제외 항목과 다른 기관 지원금이 빠졌는지부터 공단에 확인한다.

체납 보험료 공제

공단은 당사자가 보험료나 그 밖의 이 법에 따른 징수금을 체납했으면 지급할 금액에서 체납액만큼을 공제하고 지급할 수 있다(국민건강보험법 제44조 제3항). 이 규정은 2026년 10월 8일 시행된 국민건강보험법에 들어 있다(같은 법 제44조, 보건복지부 – 2025년 진료분 본인부담상한액 지급과 2026년 신청 변경 안내). 공제 대상은 당사자가 내야 할 보험료나 징수금이다(같은 항). 지역가입자의 보험료는 그 가입자가 속한 세대의 지역가입자 전원이 연대하여 납부하고, 소득 및 재산이 없는 미성년자 등 대통령령으로 정하는 미성년자만 납부의무를 지지 않는다(같은 법 제77조 제2항). 그래서 납부의무가 있는 지역가입자이면 세대의 보험료 체납을 다른 세대원만의 체납으로 보고 넘기지 않는다. 체납이 있는 사람은 공제 뒤 금액이 입금될 수 있으므로 체납 내역과 공제액을 함께 확인한다.

지급 뒤 환수

다음 경우에는 이미 받은 초과금의 전부나 일부가 환수 고지될 수 있다.

• 건강보험료 재정산으로 상한기준금액이 바뀐 경우, 본인의 고의 또는 중대한 과실로 인한 사고나 제3자의 행위로 진료를 받은 경우, 병원의 착오 청구가 확인된 경우(국민건강보험공단 – 본인부담상한액 초과금 조회 신청)
• 요양기관의 부당·허위 청구나 다른 기관의 지원내역이 확인된 경우(국민건강보험공단 – 본인부담상한제 환수 이유 FAQ)
• 지역보험료·소득월액보험료 소득 정산부과 동의서를 신청해 보험료를 사후 정산한 결과 초과금을 다시 산정한 경우(추가 지급도 가능)(국민건강보험공단 – 본인부담상한제 신청과 계좌별 구비서류)
• 사전급여를 받은 사람의 상한액이 요양병원 120일 초과입원으로 바뀌어 차액이 생긴 경우(국민건강보험공단 – 본인부담상한제 신청과 계좌별 구비서류)

공단 FAQ는 지급 뒤 상한액 변동, 요양기관의 부당·허위 청구, 다른 기관 지원이 확인된 경우 법 제57조와 민법 제741조에 따라 환입결정을 하고 기타징수금으로 고지한다고 안내한다(국민건강보험공단 – 본인부담상한제 환수 이유 FAQ). 나머지 사유의 근거는 환수 고지서에서 확인한다. 법 제57조 제1항은 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여를 받은 사람 등에게서 그 금액을 징수하는 조문이다(국민건강보험법 제57조 제1항). 환수 고지를 받으면 어떤 사유와 근거로 얼마를 환수하는지 지사에 내역을 요청한다.

결과에 이의가 있을 때

보험급여나 보험료등에 관한 공단의 처분에 이의가 있는 사람은 공단에 이의신청을 할 수 있다(국민건강보험법 제87조 제1항). 이의신청은 처분이 있음을 안 날부터 90일 이내에 문서(전자문서 포함)로 해야 한다(같은 법 제87조 제3항 본문). 처분이 있은 날부터 180일이 지나면 제기하지 못하지만, 정당한 사유로 그 기간에 할 수 없었음을 소명하면 그렇지 않다(같은 항 단서). 이의신청서는 시행규칙 별지 제32호서식으로 내고(국민건강보험법 시행규칙 제56조), 이의신청 결정에도 불복하면 같은 기간·방법으로 건강보험분쟁조정위원회에 심판청구를 할 수 있다(국민건강보험법 제88조 제1항). 이의신청을 준비하려면 지급·공제·환수 결정통지서와 받은 날짜, 진료비 영수증, 납부내역을 보관하고, 통지서에 적힌 불복 안내를 함께 확인한다.

가정 사례로 보는 순서

다음은 이해를 돕기 위한 가정이다. 직장가입자의 피부양자인 어머니 A는 지난해 대학병원, 동네 의원, 약국에서 건강보험 적용 본인부담금을 냈고, 치매 진단을 받아 직접 신청하기 어렵다.

1. 딸 B는 공단 안내문이 전자문서나 우편으로 왔는지 확인하고 지급액을 본다(보건복지부 – 2025년 진료분 본인부담상한액 지급과 2026년 신청 변경 안내).
2. 영수증 합계보다 지급액이 적으면 2·3인실 입원료, 임플란트, 비급여 같은 제외 항목이 섞였는지 공단에 묻는다(국민건강보험공단 – 본인부담상한제 신청과 계좌별 구비서류).
3. 지급액이 30만원을 넘고 B 명의 계좌로 받으려면 지급신청서, 6개월 이내 진단서(소견서), 3개월 이내 가족관계증명서(상세), B의 신분증 사본을 팩스·우편·방문으로 낸다(국민건강보험공단 – 본인부담상한제 신청과 계좌별 구비서류).
4. 앞으로도 초과금이 생길 수 있으면 지급동의계좌를 함께 신청한다(국민건강보험공단 – 본인부담상한제 신청과 계좌별 구비서류).
5. 2026년 10월 8일 이후 지급분에서 A 본인이 내야 할 보험료 등이 체납되어 있으면 체납액만큼 공제된 금액이 들어올 수 있다(국민건강보험법 제44조 제3항).

A가 2025년에 요양병원에 120일 넘게 입원했다면 상한액은 같은 분위의 「요양병원 120일 초과 입원」 행으로 정해진다(국민건강보험법 시행령 별표 3 제1호 가목 비고). A가 이미 사망했다면 표의 사망 행 서류를 내되, 상속포기를 생각하는 상속인은 신청 전에 그 영향을 먼저 확인한다(국민건강보험공단 – 본인부담상한제 신청과 계좌별 구비서류).

실무 체크포인트

• 진료연도와 지급연도를 나눠 본다. 2026년 8월 31일부터 받는 안내문은 2025년 진료분이고, 2025년 일반 상한액은 89만원~826만원이다(국민건강보험공단 – 본인부담상한제 신청과 계좌별 구비서류).
• 2026년 진료분 상한액은 일반 90만원~843만원, 요양병원 120일 초과 입원 143만원~1,096만원이다(국민건강보험공단 – 본인부담상한제 신청과 계좌별 구비서류).
• 2026년 진료분의 외래횟수 기준은 365회이고, 300회 기준 개정규정은 2027년 1월 1일부터 시행한다(국민건강보험법 시행령 제36675호 외래횟수 변경과 시행일).
• 상급종합병원 경증 외래 제외는 임신부·6세 미만·의약분업 예외환자·난임진료자·국가유공자 등 의료지원 대상자에게 적용하지 않는다(국민건강보험법 시행령 제19조 제3항 제1호의2 단서).
• 온라인 신청은 본인 계좌만 되고, 본인 외 계좌는 지사로 신청한다(국민건강보험공단 – 본인부담상한액 초과금 조회 신청).
• 가족 계좌는 30만원 초과·이하에 따라, 사망자 초과금은 100만원 초과·이하에 따라 서류가 다르다(국민건강보험공단 – 본인부담상한제 신청과 계좌별 구비서류).
• 가족관계증명서(상세)는 신청일 기준 3개월 이내, 진단서·소견서는 6개월 이내 발급분을 낸다(국민건강보험공단 – 본인부담상한제 신청과 계좌별 구비서류).
• 망인의 초과금 신청이 상속포기 절차에 불이익이 될 수 있으므로 신청 전에 먼저 확인한다(국민건강보험공단 – 본인부담상한제 신청과 계좌별 구비서류).
• 보험급여를 받을 권리는 3년간 행사하지 않으면 시효로 소멸한다(국민건강보험법 제91조 제1항 제3호).
• 2026년 10월 8일 이후 지급분은 수진자 본인의 체납 보험료 등이 공제될 수 있다(국민건강보험법 제44조 제3항).
• 공단 처분에 대한 이의신청은 안 날부터 90일, 있은 날부터 180일 안에 문서로 한다. 정당한 사유로 그 기간에 할 수 없었음을 소명하면 예외가 있다(국민건강보험법 제87조 제3항).

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• 개념·해설
  퇴직 후 건강보험 임의계속가입 신청건강보험 피부양자 취득신고건강보험 본인부담금 환급금 조회·지급 신청재난적의료비 지원 신청
• 법령
  국민건강보험법 제44조국민건강보험법 제49조국민건강보험법 제57조국민건강보험법 제87조국민건강보험법 제91조국민건강보험법 시행령 제19조국민건강보험법 시행령 별표 2국민건강보험법 시행령 별표 3국민건강보험법 시행령 제36675호 외래횟수 변경과 시행일
• 기관안내
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