국민건강보험공단 – 본인부담상한제 신청과 계좌별 구비서류

국민건강보험공단에서 제공하는 본인부담상한제 신청과 계좌별 구비서류 관련 안내 및 기준을 발췌한 자료다.

기관 안내는 법령이 아니며, 기관이 수시로 바꿀 수 있다. 2026. 10. 25.에 확인한 게시 내용이다.

원문: 국민건강보험공단 공식 자료 (본인부담상한제 신청과 계좌별 구비서류)

내용

1. 대상과 산정제외

(목적)
과도한 의료비로 인한 가계부담 완화를 위하여 가입자(피부양자 포함)가 연간(1.1.~12.31.) 요양기관에 지출한 본인 일부부담금총액이 개인별 본인부담 상한액을 초과하는 경우 그 초과한 금액을 공단에서 부담하는 제도로 사전급여와 사후환급으로 구분하여 운영하는 제도입니다.
대상
연간(1.1.~12.31.) 개인이 부담한 본인일부부담금 총액이 개인별 본인부담 상한액을 초과하는 가입자(피부양자 포함)가 지급대상이 됩니다.
단, 본인일부부담금은 수진자가 부담한 진료비 중 비급여, 선별급여, 전액본인부담금, 임플란트, 상급병실(2~3인실) 입원료, 추나요법 본인일부부담금, 상급종합병원 외래 경증질환 진료분은 제외하고 국가 또는 지자체로부터 의료비 지원을 받은 금액은 계산에서 제외하고 산정됩니다.
또한 경증응급·비응급환자가 응급실 진료를 통해 본인일부부담금이 90% 적용된 진료건 및 과다의료이용자(연간 외래 365회 초과 진료)에게 본인일부부담금 90% 적용된 진료건도 본인부담상한제 산정에서 제외됩니다.

2. 사전급여와 연도별 상한액

적용방법
(사전급여)
동일한 요양기관에서 연간(1.1.∼12.31.) 발생한 본인일부부담금 총액이 최고상한액(’26년 기준 843만 원)을 초과할 경우 환자는 843만 원까지만 부담하고 초과하는 금액을 요양기관에서 청구 시 공단에서 요양기관으로 지급합니다.
※ 2020년 1월 1일부터 요양병원 사전급여 적용 제외
(사후환급)
환자가 여러 병·의원(약국포함)에서 부담한 연간(1.1.∼12.31.) 본인일부부담금 총액이 개인별 본인부담상한액을 초과할 경우 그 초과액을 환자에게 직접 지급합니다.(사전급여 적용된 금액은 제외)
※ 기준보험료 결정 이전 개인별 연간(1.1.~12.31.) 본인일부부담금 누적액이 최고상한액(‘26년 기준 1,096만 원)을 초과하여 공단이 확인하는 경우 매월 그 초과액을 계산하여 지급
진료연도별 본인부담상한액(2023~2026년)
| 연도 | 연평균 건강보험료 분위(저소득 → 고소득) | 연평균 건강보험료 분위(저소득 → 고소득) | 연평균 건강보험료 분위(저소득 → 고소득) | 연평균 건강보험료 분위(저소득 → 고소득) | 연평균 건강보험료 분위(저소득 → 고소득) | 연평균 건강보험료 분위(저소득 → 고소득) | 연평균 건강보험료 분위(저소득 → 고소득) |
| — | — | — | — | — | — | — | — |
| 연도 | 1분위 | 2~3분위 | 4~5분위 | 6~7분위 | 8분위 | 9분위 | 10분위 |
| 2023년 | 87만원 | 108만원 | 162만원 | 303만원 | 414만원 | 497만원 | 780만원 |
| 요양병원 120일 초과 입원 | 134만원 | 168만원 | 227만원 | 375만원 | 538만원 | 646만원 | 1,014만원 |
| 2024년 | 87만원 | 108만원 | 167만원 | 313만원 | 428만원 | 514만원 | 808만원 |
| 요양병원 120일 초과 입원 | 138만원 | 174만원 | 235만원 | 388만원 | 557만원 | 669만원 | 1,050만원 |
| 2025년 | 89만원 | 110만원 | 170만원 | 320만원 | 437만원 | 525만원 | 826만원 |
| 요양병원 120일 초과 입원 | 141만원 | 178만원 | 240만원 | 396만원 | 569만원 | 684만원 | 1,074만원 |
| 2026년 | 90만원 | 112만원 | 173만원 | 326만원 | 446만원 | 536만원 | 843만원 |
| 요양병원 120일 초과 입원 | 143만원 | 181만원 | 245만원 | 404만원 | 580만원 | 698만원 | 1,096만원 |
※ 본인부담상한액은 매년 1월 경 전년도 전국소비자물가변동률을 고려하여 결정
본인부담상한제 개인별 상한액 기준 결정방법
진료연도의 건강보험료를 기준으로 직장/지역별 최저보험료에서 최고보험료까지 10분위로 구분하여 상한액 기준보험료 구간을 설정합니다 … 진료연도 다음해 고시 개정으로 결정
가입자별 본인부담상한액 기준보험료는 직장가입자(피부양자 포함)의 경우 다음 해 진행하는 연말정산을 통해 확정된 진료연도의 평균 직장보험료를 기준으로 하며 지역가입자의 경우 진료연도에 그 지역가입자가 속한 세대 전체의 지역보험료 평균금액을 기준으로 합니다.
본인부담상한제 개인별 상한액 기준 결정 시기
진료연도 다음해 직장가입자 및 개인사업장 대표자의 연말정산 완료 후 본인부담상한액 기준보험료를 확정할 수 있으므로 직장가입자의 전년도 직장보험료 정산(매년 4월), 개인사업장 대표자의 종합소득신고 반영(매년 6월) 및 성실신고 사업장 부과(매년 7월) 시기를 고려하여 매년 8월경 상한액 기준보험료 및 상한액을 확정하고 이에 따라 상한액 초과금을 결정합니다.
진료연도별 본인부담상한액 기준보험료
| 분위 | 2025년 (고시2026-126호) | 2025년 (고시2026-126호) | 2024년 (고시2025-90호) | 2024년 (고시2025-90호) | 2023년 (고시2024-90호) | 2023년 (고시2024-90호) |
| — | — | — | — | — | — | — |
| 분위 | 지역 | 직장 | 지역 | 직장 | 지역 | 직장 |
| 1분위 | 13,850원 이하 | 57,790원 이하 | 13,850원 이하 | 57,070원 이하 | 12,840원 이하 | 56,330원 이하 |
| 2~3분위 | 13,850원 초과 ∼ 19,780원 이하 | 57,790원 초과 ∼ 86,290원 이하 | 13,850원 초과 ∼ 19,780원 이하 | 57,070원 초과 ∼ 80,510원 이하 | 12,840원 초과 ∼ 19,780원 이하 | 56,330원 초과 ∼ 80,510원 이하 |
| 4~5분위 | 19,780원 초과 ∼ 34,520원 이하 | 86,290원 초과 ∼ 114,100원 이하 | 19,780원 초과 ∼ 31,030원 이하 | 83,570원 초과 ∼ 110,680원 이하 | 19,780원 초과 ∼ 38,930원 이하 | 80,510원 초과 ∼ 106,750원 이하 |
| 6~7분위 | 34,520원 초과 ∼ 93,970원 이하 | 114,100원 초과 ∼ 163,860원 이하 | 31,030원 초과 ∼ 89,500원 이하 | 110,680원 초과 ∼ 159,250원 이하 | 38,930원 초과 ∼ 103,580원 이하 | 106,750원 초과 ∼ 154,120원 이하 |
| 8분위 | 93,970원 초과 ∼ 135,360원 이하 | 163,860원 초과 ∼ 206,620원 이하 | 89,500원 초과 ∼ 134,440원 이하 | 159,250원 초과 ∼ 200,730원 이하 | 103,580원 초과 ∼ 142,650원 이하 | 154,120원 초과 ∼ 194,500원 이하 |
| 9분위 | 135,360원 초과 ∼ 217,540원 이하 | 206,620원 초과 ∼ 282,570원 이하 | 134,440원 초과 ∼ 209,970원 이하 | 200,730원 초과 ∼ 273,380원 이하 | 142,650원 초과 ∼ 223,930원 이하 | 194,500원 초과 ∼ 265,900원 이하 |
| 10분위 | 217,540원 초과 | 282,570원 초과 | 209,970원 초과 | 273,380원 초과 | 223,930원 초과 | 265,900원 초과 |
※ 진료연도 기준

3. 신청과 계좌별 구비서류

신청시기
공단에서 본인부담상한액 초과금 지급대상자에게 안내문(지급신청서 포함) 발송 후 신청가능합니다.
신청방법
(온라인)
공단 대표홈페이지, 건강보험25시(모바일앱)
(유선)
본인명의 계좌의 경우 고객센터(1577-1000) 또는 관할 지사로 유선 신청 가능
(방문·팩스·우편)
‘본인부담상한액 초과금 지급신청서’ 지사 제출
※ 지급동의계좌신청서 제출하는 경우 향후 본인부담상한액 초과금이 발생할 경우 별도 신청 없이 신청한 계좌로 자동지급이 가능합니다.
본인명의 계좌 외 유형별 신청방법 및 구비서류
| 수진자 유형 | 예금주 | 신청 방법 | 신청 방법 | 구비서류 |
| — | — | — | — | — |
| 수진자 생존 | 수진자 | 유선, 팩스, 우편, 인터넷, 방문 | 유선, 팩스, 우편, 인터넷, 방문 | 지급신청서 |
| 수진자 생존 | 가족 【배우자,부모,자,손,조부모】 | 30만원 초과 | 팩스, 우편, 방문 | 지급신청서 위임장 가족관계증명서(상세) 수진자 신분증 사본 예금주 신분증 사본 |
| 수진자 생존 | 가족 【배우자,부모,자,손,조부모】 | 30만원 초과 (수진자가 치매, 정신질환, 의식불명 등) | 팩스, 우편, 방문 | 지급신청서 진단서(소견서) 가족관계증명서(상세) 예금주 신분증 사본 |
| 수진자 생존 | 가족 【배우자,부모,자,손,조부모】 | 30만원 이하 | 유선, 팩스, 우편, 방문 | 지급신청서 가족관계증명서 |
| 수진자 생존 | 타인(제3자 등) 【자부,사위,시부모,장인,장모,형,제,누이,매,언니,누나,오빠,손부,손서,시조부모는 제3자에 해당】 | 방문, 우편(위임자 유선 확인) | 방문, 우편(위임자 유선 확인) | 지급신청서 위임장 원본 수진자 신분증 사본 예금주 신분증 사본 |
| 수진자 사망 | 배우자,자녀,손자녀 등 상속순위자 | 100만원 초과 | 팩스, 우편, 방문 | 지급신청서 가족관계증명서(상세) 상속대표선정동의서 |
| 수진자 사망 | 배우자,자녀,손자녀 등 상속순위자 | 100만원 이하 | 팩스, 우편, 방문, 유선 | 지급신청서 가족관계증명서(상세) 상속대표선정동의서(생략가능, 단, 상속대표선정 시에는 제출) |
| 미성년자인 수진자 | 친권자인 부모 | 유선, 팩스, 우편, 방문 | 유선, 팩스, 우편, 방문 | 지급신청서 가족관계증명서(상세) |
| 미성년자인 수진자 | 친권자 또는 후견인 (이혼하거나 친권자가 없는 때) | 팩스, 우편, 방문 | 팩스, 우편, 방문 | 지급신청서 가족관계증명서(상세) 기본증명서 |
※ 가족관계증명서(상세)는 신청일 기준 3개월 이내, 진단서 및 소견서는 신청일 기준 6개월 이내 발급한 서류로 제출
※ 압류방지계좌 최초 등록 시 행복지킴이 통장 사본 제출
지급동의계좌 연계 범위
본인, 위임받은 가족, 상속대표선정가족
가족: 배우자, 부모, 자녀, 손, 조부모에 한정
지급동의결과 안내 방법: 우편 또는 알림톡 선택

4. 지급액 조정과 유의사항

유의사항
본인부담상한액 초과금 지급 신청서는 수진자의 행망 또는 세대주 주소로 우편 발송되며, 수진자가 상한액사후환급금 송달지 변경 신청한 경우 신청한 주소지로 수령이 가능합니다.
진료비영수증상 확인되는 본인일부부담금과 공단에서 산정한 본인일부부담금은 상한제 제외 항목 및 국가기관 지원금 등에 따라 다를 수 있습니다.
타인(제3자)에 대한 위임기간은 최대 3년이며, 위임자의 계좌로 지급동의계좌 신청서를 제출하는 경우 위임기간까지만 해당계좌로 초과금이 지급됩니다.
사전급여의 경우 향후 수진자의 상한액이 요양병원 120일 초과입원으로 인해 1,096만원(‘26년 기준)으로 변동되어 차액분이 발생할 경우 공단에서 해당금액을 환수할 수 있습니다.
지역보험료·소득월액보험료 소득 정산부과 동의서를 신청한 경우, 보험료 사후 정산으로 본인부담상한액 초과금을 재산정하여 추가 지급 및 환입이 발생할 수 있습니다.
망인의 본인부담상한제 사후환급금을 신청할 경우, 상속인의 권리를 행사한 것이 되며 추후 상속 포기 등의 절차를 진행할 때 불이익을 받으실 수 있습니다.

관련

• 개념·해설
  본인부담상한액 초과금 지급 신청