국민건강보험법 시행령 별표 2

아래 발췌에는 2027년 1월 1일부터 시행될 외래진료 300회 문언이 포함되어 있다. 2026년 10월 25일 현재는 365회 기준이 적용되므로 개정문과 부칙을 함께 확인한다.

1. 직접 참조된 부담 기준

1. 가입자 또는 피부양자는 요양급여비용 중 다음 각 목의 어느 하나에 해당하
   는 금액(100원 미만은 제외한다)을 부담한다. 다만, 입원진료의 경우에는
   100원 미만의 금액도 부담한다.
   가. 입원진료(나목의 표 중 보건복지부장관이 정하는 의료장비를 이용한 진료의
   경우는 제외한다) 및 보건복지부장관이 정하는 요양급여를 받은 경우(약국
   또는 한국희귀ㆍ필수의약품센터인 요양기관에서 처방전에 따라 의약품을 조
   제받는 경우를 포함한다)는 다음의 구분에 따라 계산한 금액
   1) 요양급여비용 총액(보건복지부장관이 정하여 고시하는 식대와 장애인 치과
   진료에 대한 가산금액은 제외한다)의 100분의 20에 입원기간 중 식대[입원
   환자의 식사의 질과 서비스에 영향을 미치는 부가적 요소에 드는 비용에 해
   당하는 가산금액(이하 “식대가산금액”이라 한다)을 포함한다. 이하 이 호, 제
   2호 및 제3호가목ㆍ나목에서 같다]의 100분의 50을 더한 금액. 다만, 상급
   종합병원에서 법 제43조에 따라 신고한 입원병실 중 일반입원실의 2인실ㆍ
   3인실ㆍ4인실 및 정신과 입원실의 2인실ㆍ3인실ㆍ4인실을 이용한 경우에는
   그 입원료에 한정하여 각각 100분의 50ㆍ100분의 40ㆍ100분의 30으로 하
   고, 종합병원ㆍ병원ㆍ한방병원ㆍ요양병원(「장애인복지법」 제58조제1항제4
   호에 따른 장애인 의료재활시설로서 「의료법」 제3조의2의 요건을 갖춘 의
   료기관인 요양병원으로 한정한다)ㆍ정신병원에서 법 제43조에 따라 신고한
   입원병실 중 일반입원실의 2인실ㆍ3인실 및 정신과 입원실의 2인실ㆍ3인실
   을 이용한 경우에는 그 입원료에 한정하여 각각 100분의 40ㆍ100분의 30
   으로 하며, 보건복지부장관이 정하여 고시하는 격리 입원에 대해서는 그 입
   원료에 한정하여 100분의 10으로 한다.
   2) 「의료법」 제3조제2항제3호라목에 따른 요양병원(「장애인복지법」 제
   58조제1항제4호에 따른 장애인 의료재활시설로서 「의료법」 제3조의2의
   요건을 갖춘 의료기관인 요양병원은 제외한다)에서 입원진료를 받는 사람
   중 입원치료보다는 요양시설이나 외래진료를 받는 것이 적합한 환자로서 보

2. 직접 참조된 부담 기준

다. 약국 또는 한국희귀ㆍ필수의약품센터의 경우
1) 진료를 담당한 의사 또는 치과의사가 발행한 처방전에 따라 의약품을 조
제받은 경우에는 요양급여비용 총액의 100분의 30(요양급여를 받는 사람이
65세 이상인 경우 요양급여비용 총액이 보건복지부령으로 정하는 금액을
넘지 않으면 보건복지부령으로 정하는 금액). 다만, 제1호가목 중 보건복지
부장관이 정하는 요양급여를 받은 경우(약국 또는 한국희귀ㆍ필수의약품센
터인 요양기관에서 처방전에 따라 의약품을 조제받는 경우를 포함한다)는
제외한다.
2) 「약사법」 제23조제3항제1호에 따라 의료기관이 없는 지역에서 조제하
는 경우로서 진료를 담당한 의사 또는 치과의사가 발행한 처방전에 따르지
않고 의약품을 조제받은 경우에는 다음의 구분에 따라 산정한 금액
가) 요양급여비용 총액이 보건복지부령으로 정하는 금액을 넘는 경우에는 요
양급여비용 총액의 100분의 40
나) 요양급여비용 총액이 보건복지부령으로 정하는 금액을 넘지 않는 경우에
는 보건복지부령으로 정하는 금액
3) 1)에도 불구하고 상급종합병원 또는 종합병원의 의사가 발행한 처방전에
따라 질병의 중증도를 고려하여 보건복지부장관이 정하여 고시하는 질병에
대한 의약품을 조제받은 경우[읍·면 지역 소재 종합병원의 의사가 발행한
처방전에 따라 의약품을 조제받거나 「한국보훈복지의료공단법」에 따른 보
훈병원의 의사나 「독립유공자예우에 관한 법률」, 「국가유공자 등 예우
및 지원에 관한 법률」, 「보훈보상대상자 지원에 관한 법률」, 「5ㆍ18민
주유공자예우 및 단체설립에 관한 법률」, 「참전유공자예우 및 단체설립에
관한 법률」, 「고엽제후유의증 등 환자지원 및 단체설립에 관한 법률」,
「특수임무유공자 예우 및 단체설립에 관한 법률」 및 「제대군인지원에 관
한 법률」에 따라 국가보훈부장관이 진료를 위탁한 상급종합병원 또는 종합
병원의 의사가 해당 법률에서 정한 의료지원대상자에게 발행한 처방전에 따
라 의약품을 조제받은 경우는 제외한다]에는 다음의 금액
가) 상급종합병원의 의사가 발행한 처방전에 따라 의약품을 조제받은 경우:
요양급여비용 총액의 100분의 50
나) 종합병원의 의사가 발행한 처방전에 따라 의약품을 조제받은 경우: 요양
급여비용 총액의 100분의 40

3. 직접 참조된 부담 기준

5) 희귀난치성질환등을 가진 사람 중 65세 이상인 사람이 치과임플란트 요양

급여를 받는 경우에는 해당 요양급여비용 총액의 100분의 10
6) 희귀난치성질환등 외의 질환으로 6개월 이상 치료를 받고 있거나 6개월
이상 치료가 필요한 사람 중 65세 이상인 사람이 치과임플란트 요양급여를
받는 경우에는 해당 요양급여비용 총액의 100분의 20
7) 2)에도 불구하고 희귀난치성질환등 외의 질환으로 6개월 이상 치료를 받

4. 직접 참조된 부담 기준

9) 희귀난치성질환등을 가진 사람이 보건복지부장관이 정하여 고시하는 추나

요법에 대하여 보건복지부장관이 정하는 요양급여를 받는 경우에는 해당
요양급여비용의 100분의 30. 다만, 보건복지부장관이 따로 정하여 고시하
는 추나요법에 대하여 요양급여를 받는 경우에는 해당 요양급여비용의 100
분의 80으로 한다.
10) 희귀난치성질환등 외의 질환으로 6개월 이상 치료를 받고 있거나 6개월
이상 치료가 필요한 사람 또는 18세 미만 아동이 보건복지부장관이 정하여
고시하는 추나요법에 대하여 보건복지부장관이 정하는 요양급여를 받는 경
우에는 해당 요양급여비용의 100분의 40. 다만, 보건복지부장관이 따로 정
하여 고시하는 추나요법에 대하여 요양급여를 받는 경우에는 해당 요양급
여비용의 100분의 80으로 한다.

5. 직접 참조된 부담 기준

사. 65세 이상인 사람이 치과임플란트 요양급여(라목에 해당하는 사람에 대한
요양급여는 제외한다)를 받는 경우에는 해당 요양급여비용 총액의 100분의
30

6. 직접 참조된 부담 기준

거. 가목1)ㆍ2)ㆍ3), 나목, 다목1), 마목, 자목 및 하목에도 불구하고 보건복지
부장관이 정하여 고시하는 추나요법에 대하여 보건복지부장관이 정하는
요양급여를 받는 경우에는 해당 요양급여비용의 100분의 50. 다만, 보건
복지부장관이 따로 정하여 고시하는 추나요법에 대하여 요양급여를 받는
경우에는 해당 요양급여비용의 100분의 80으로 한다.
너. 보건복지부장관이 정하여 고시하는 경증질환자가 상급종합병원에서 외래진
료를 받는 경우에는 요양급여비용 총액에 보건복지부장관이 정하여 고시
하는 본인부담률을 곱한 금액

7. 직접 참조된 부담 기준

4. 제1호부터 제3호까지의 규정에도 불구하고 법 제41조의4 및 이 영 제18조
   의4에 따른 선별급여 항목의 경우에는 요양급여비용의 100분의 100의 범위
   에서 보건복지부장관이 정하여 고시하는 금액을 부담한다.

8. 직접 참조된 부담 기준

5의2. 제1호, 제3호(너목은 제외한다) 및 제4호(제18조의4제1항제4호에 따른
선별급여 항목의 경우는 제외한다)에도 불구하고 연간 외래진료 횟수가 300
회를 초과하는 사람은 그 초과 외래진료에 대한 요양급여비용 총액의 100분
의 90을 부담한다. 다만, 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 경우에는 그렇지
않다.
가. 「아동복지법」에 따른 아동
나. 「모자보건법」에 따른 임산부
다. 다음의 사람 중에서 보건복지부장관이 정하여 고시하는 사람
1) 「장애인복지법」 제2조제2항에 따른 장애인
2) 희귀난치성질환등을 가진 사람
3) 제3호마목에 따른 중증질환자
4) 그 밖에 1)부터 3)까지의 규정에 준하는 사람으로서 불가피하게 연간
300회를 초과하는 외래진료가 필요한 사람
6. 제1호부터 제5호까지의 규정에도 불구하고 다음 각 목의 어느 하나에 해당
하는 경우에는 보건복지부령으로 정하는 항목의 요양급여비용의 100분의 100
의 범위에서 보건복지부령으로 정하는 금액을 부담한다.
가. 법 제53조제3항에 따라 급여가 제한되는 경우
나. 법 제54조제3호 및 제4호에 따라 급여가 정지되는 경우
다. 법 제109조제10항에 따라 공단이 보험급여를 하지 않는 경우
라. 「학교폭력 예방 및 대책에 관한 법률」 제2조제1호에 따른 학교폭력 중
학생 간의 폭행에 의한 경우
마. 보험재정에 상당한 부담을 준다고 인정되는 경우
바. 그 밖에 보건복지부령으로 정하는 경우

요지

제19조③가 지시한 임플란트·추나·선별급여·연간과다외래·전액본인부담 등의 제외근거다. API의300회는2027.1.1 시행예정이므로 현행365회와 부칙으로 구별한다.

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