국민건강보험공단의 구상권과 대위 범위

국민건강보험공단은 제3자의 행위로 보험급여사유가 생겨 가입자 또는 피부양자에게 보험급여를 한 경우 그 급여에 들어간 비용 한도에서 제3자에게 손해배상을 청구할 권리를 얻는다(국민건강보험법 제58조 제1항). 피해자 과실이 있으면 기왕치료비 채권의 대위는 가해자의 손해배상액을 한도로 공단부담금 중 가해자의 책임비율 금액으로 제한된다. 다만 책임보험금의 진료비 해당액 단서 증액분은 과실과 관계없이 공단부담금 한도에서 전액 대위할 수 있다.

교통사고 피해자가 건강보험으로 치료받고 공단이 요양기관에 공단부담금을 지급했으며, 피해자에게도 과실이 있었습니다.

공단은 치료가 이루어진 때 가해자에 대한 구상권을 취득하고, 기왕치료비 채권의 대위 범위는 가해자의 손해배상액을 한도로 공단부담금 중 가해자의 책임비율에 해당하는 금액으로 제한됩니다. 다만 책임보험금 청구권을 대위할 때 자동차손해배상 보장법 시행령 단서에 따라 증액된 부분은 피해자 과실과 관계없이 공단부담금 한도에서 전액 대위할 수 있습니다.

국민건강보험공단은 제3자에 대한 구상권을 언제 취득하나?

국민건강보험공단은 피보험자가 요양기관에서 치료를 받았을 때 현실적으로 보험급여가 이루어지고, 이로써 그 보험급여의 한도 내에서 제3자에 대한 구상권을 취득한다(2025다210497 이유 3 가).

구상권의 근거는 “공단은 제3자의 행위로 보험급여사유가 생겨 가입자 또는 피부양자에게 보험급여를 한 경우에는 그 급여에 들어간 비용 한도에서 그 제3자에게 손해배상을 청구할 권리를 얻는다”는 국민건강보험법 제58조 제1항이다. 요양급여는 원칙적으로 요양기관에 의하여 질병 또는 부상이 치유되기까지 요양하게 하는 현물급여의 형태로 이루어진다(2025다210497 이유 3 가).

요양급여의 실시와 비용 지급은 다음 조문이 정한다.

요양급여의 실시: 가입자와 피부양자의 질병, 부상, 출산 등에 대하여 진찰ㆍ검사, 약제ㆍ치료재료의 지급, 처치ㆍ수술 및 그 밖의 치료, 예방ㆍ재활, 입원, 간호, 이송의 요양급여를 실시한다(국민건강보험법 제41조 제1항).
요양기관: 간호와 이송은 제외한 요양급여는 같은 법 제42조 제1항 각 호의 요양기관에서 실시한다.
요양급여비용의 지급: 요양기관은 공단에 요양급여비용의 지급을 청구할 수 있고(국민건강보험법 제47조 제1항 전단), 심사 내용을 통보받은 공단은 지체 없이 그 내용에 따라 요양급여비용을 요양기관에 지급한다(같은 조 제3항 전단).

대법원은 구상권 취득 시기를 요양급여비용의 지급일이 아니라 요양급여가 이루어진 때로 보았다. 그 사건에서 소외인은 2021. 9. 28. 요양급여를 받았고, 공단은 그 요양급여비용 22,740원을 2021. 11. 19. 요양기관에 지급했다. 소외인과 피고 1은 그 사이인 2021. 10. 25. 사고와 관련된 일체의 권리를 포기하는 합의를 했다(2025다210497 이유 1 다·라).

원심은 지급일(2021. 11. 19.)이 합의 뒤라는 이유로 이 비용의 구상을 부정했다. 대법원은 요양급여가 현실적으로 이루어진 2021. 9. 28. 공단이 구상권을 취득했다고 보고, 원심의 해석이 판례에 어긋난다고 하여 원고 패소 부분을 파기환송했다(2025다210497 이유 2·3 나·주문).

공단이 얻는 손해배상청구권은 어떤 범위인가?

공단이 피해자를 대위하여 얻는 손해배상채권은 피해자의 전체 손해배상채권 중 건강보험 보험급여와 동일한 사유에 의한 손해배상채권으로 한정된다(2021다261117 판결요지 [1]).

국민건강보험법 제58조 제1항의 청구 한도는 “그 급여에 들어간 비용”이다. 이 구상권은 건강보험 보험급여를 받은 피해자가 다시 가해자로부터 손해배상을 받음으로써 이중의 이익을 얻는 것을 방지하기 위한 것이다(2021다261117 판결요지 [1]).

상호보완적 관계에 있는 손해

동일한 사유에 의한 손해배상채권은 보험급여와 손해배상이 상호보완적 관계에 있어 보험급여의 실시로 가해자에 대한 손해배상채권이 전보되어 소멸될 수 있는 경우를 말한다(2021다261117 판결요지 [1]).

다중이용업소 화재배상책임보험 사안에서 보험자는 피해자 6인에게 합의금을 지급하면서, 책임보험금 한도액 범위에서 지급하였고 그 안에 기왕치료비, 향후 치료비, 기타비용, 일실수입, 위자료가 포함되어 있다고 주장했다(2023다279051 이유 1 라·2 나 2)). 대법원은 이 중 향후 치료비, 기타비용, 일실수익, 위자료 상당(위자료 등)의 손해배상채권은 건강보험 보험급여와 상호보완적 관계에 있지 아니하여 동일한 사유에 의한 손해배상채권이라고 볼 수 없다고 보았다. 그러므로 공단이 건강보험 보험급여를 실시하였더라도 피해자를 대위하여 위자료 등 상당의 손해배상채권을 얻을 수는 없다(2023다279051 이유 2 나 2)).

원심은 이 공제 부분을 심리하지 않았다는 이유로 피고 패소 부분이 파기환송되었다(2023다279051 이유 2 다·주문).

본인부담상한액 초과 금액

현행 국민건강보험법 제44조 제1항은 요양급여를 받는 자가 대통령령으로 정하는 바에 따라 비용의 일부(본인일부부담금)를 본인이 부담한다고 정한다. 같은 법 제44조 제2항은 본인이 연간 부담하는 각 호의 금액의 합계액이 대통령령으로 정하는 금액(본인부담상한액)을 초과한 경우 “공단이 그 초과 금액을 부담하여야 한다”고 정한다. 이 경우 공단은 당사자에게 그 초과 금액을 통보하고 이를 지급하여야 한다. 다만 공단은 제2항에도 불구하고 당사자가 납부하여야 하는 보험료 또는 그 밖에 이 법에 따른 징수금을 체납한 경우에는 같은 항 후단에 따라 지급하여야 하는 금액에서 체납한 금액만큼을 공제하고 지급할 수 있다(같은 조 제3항).

사건 당시의 법은 구 국민건강보험법(2023. 5. 19. 법률 제19420호로 개정되기 전의 것) 제44조 제2항이다. 그 법에서 대법원은 본인부담상한액 초과 금액이 요양급여비용 중 공단부담금에 해당한다고 보았다(2024다262197 판결요지·이유 3 가).

요양급여비용은 가입자 또는 피부양자(가입자 등)가 부담하는 본인일부부담금과 공단이 부담하는 공단부담금으로 구성된다.
요양급여는 현물급여가 원칙이므로 요양기관에서 가입자 등에 대한 치료가 이루어지면 현실적으로 보험급여가 이루어져 공단이 요양급여비용을 부담하게 되고, 이는 본인부담상한액 초과 금액에 해당하는 요양급여비용의 경우에도 마찬가지이다.
공단이 가입자 등에게 그 초과 금액을 지급하는 것은 요양급여비용의 사후 정산으로 볼 수 있다.

이 판시에 따라, 제3자의 행위로 보험급여사유가 생겨 공단이 가입자 등에게 본인부담상한액 초과 금액을 지급하는 결과가 발생하였다면 공단은 국민건강보험법 제58조 제1항에 따라 그 초과 금액 한도 내에서 제3자에게 손해배상을 청구할 수 있다(2024다262197 판결요지).

그 사건은 의료사고로 사망한 소외인의 배우자에게 공단이 2019. 3. 29. 소외인의 2018년도 본인일부부담금 총액 중에서 본인부담상한액의 최고액 5,230,000원을 초과하는 1,078,770원을 지급한 사안이다(2024다262197 이유 1 다). 원심이 이 초과 금액과 의료사고의 상당인과관계나 관련성을 인정하기 어렵다고 보아 청구를 받아들이지 않은 부분을 대법원이 법리 오해로 보아, 원고 패소 부분 중 1,078,770원 및 지연손해금 부분을 파기환송했다(2024다262197 이유 3 나·주문).

피해자에게 과실이 있으면 공단이 대위하는 금액은 어떻게 계산하나?

공단은 피해자의 가해자에 대한 기왕치료비 손해배상채권을 대위할 때 가해자의 손해배상액을 한도로 공단부담금 중 가해자의 책임비율에 해당하는 금액만 대위할 수 있다(2018다287935 다수의견).

가해자에 대한 청구

대위의 범위는 가해자의 손해배상액을 한도로 공단이 부담한 보험급여비용(공단부담금) 전액이 아니라 그중 가해자의 책임비율에 해당하는 금액으로 제한된다. 나머지 금액(공단부담금 중 피해자의 과실비율에 해당하는 금액)에 대해서는 피해자를 대위할 수 없으며, 이는 보험급여 후에도 여전히 손해를 전보받지 못한 피해자를 위해 공단이 최종적으로 부담한다고 보아야 한다(2018다287935 다수의견).

보험급여를 받은 피해자가 가해자를 상대로 손해배상청구를 할 때 손해 발생에 피해자의 과실이 경합된 경우도 이 범위에 맞춘다. 기왕치료비와 관련한 피해자의 손해배상채권액은 전체 기왕치료비 손해액에서 먼저 공단부담금을 공제한 다음 과실상계를 하는 ‘공제 후 과실상계’ 방식으로 산정하여야 한다(2018다287935 다수의견). 피해자 쪽 계산의 예와 기왕증이 경합한 경우의 공제 순서는 기왕치료비에 있다.

가해자의 책임비율이 50%로 제한된 사건에서 원심은 가해자가 지급할 손해배상금 2,748,300원에서 소외인이 보험급여로 지급받을 수 없는 손해 1,358,730원을 공제한 1,389,570원을 공단이 대위할 수 있는 금액으로 보았다(2021다208413 이유 1). 대법원은 대위할 수 있는 범위가 공단이 지급한 공단부담금 중 가해자의 책임비율에 해당하는 액수라고 보아 원고 패소 부분을 파기환송했다(2021다208413 이유 2 가·나·주문).

같은 판결은 공단의 구상금이 ‘공단부담금에 가해자의 책임비율을 곱한 금액’이므로 책임비율이 중요하다고 보았다. 그래서 구상금소송을 심리하는 법원은 피해자의 후속 손해배상소송에 미칠 영향 등을 감안하여 가해자의 책임비율을 충실하게 심리·판단하는 것이 바람직하다는 점을 덧붙였다(2021다208413 이유 2 다).

책임보험금 청구권을 대위하는 경우

공단이 피해자를 대위하여 가해자의 책임보험자를 상대로 구상금을 청구하는 경우에도 같은 법리가 적용된다(2022다235009 판결요지 [2]). 자동차손해배상 보장법 시행령은 부상한 경우 책임보험금을 “별표 1에서 정하는 금액의 범위에서 피해자에게 발생한 손해액”으로 정한다. 다만 그 손해액이 자동차보험진료수가기준에 따라 산출한 진료비 해당액에 미달하는 경우에는 “별표 1에서 정하는 금액의 범위에서 그 진료비 해당액”으로 한다(자동차손해배상 보장법 시행령 제3조 제1항 제2호).

교통사고 피해자는 교통사고의 발생에 기여한 자신의 과실의 유무나 다과에 불구하고 이 단서에 따른 진료비 해당액을 책임보험금으로 청구할 수 있다. 이때 보험회사의 교통사고 피해자에 대한 책임보험금 지급채무는 가해자의 교통사고 피해자에 대한 손해배상채무를 병존적으로 인수한 것이되, 그중 손해액만이 법령에 따라 의제되어 가해자가 부담하여야 할 손해배상액보다 증가된 것으로 볼 수 있다(2022다235009 판결요지 [2]).

공단이 교통사고 피해자에게 보험급여를 한 다음 이 단서에 의한 책임보험금 청구권을 대위하는 경우의 범위는 다음과 같다(2022다235009 판결요지 [2]).

공단부담금의 한도 내에서 정한다.
책임보험금 중 원래 가해자가 부담하여야 할 손해배상액 부분은 공단부담금 중 가해자의 책임비율에 해당하는 금액으로 제한된다.
피해자 과실과 관계없이 단서 규정에 따라 증액된 나머지 부분은 전액을 대위할 수 있다.

사안의 금액은 다음과 같다.

항목(2022다235009 사안)	금액	근거
책임공제금 한도금액	5,000,000원	2022다235009 이유 1 가
공단부담금	2,501,150원	2022다235009 이유 1 나
가해자 책임비율	30%	2022다235009 이유 1 가
피해자의 손해액(3,514,170원 × 30%)	1,054,251원	2022다235009 이유 3 나
책임공제금으로 청구할 수 있는 진료비 해당액	3,514,170원	2022다235009 이유 3 나
손해액 부분의 대위(공단부담금 × 30%)	750,345원	2022다235009 이유 3 나
단서 규정에 따라 증액된 부분(전액 대위)	2,459,919원	2022다235009 이유 3 나

대법원은 위 두 대위액의 합계액이 공단부담금 2,501,150원을 초과하므로 그 한도로 제한된다고 보았다(2022다235009 이유 3 나). 진료비 해당액은 특별한 사정이 없는 한 보험급여비용 3,514,170원이라고 보았다. 원심이 단서 규정에 의한 증액 여부를 심리하지 않은 채 750,345원만 구상할 수 있다고 본 것은 법리 오해라고 하여 원고 패소 부분을 파기환송했다(2022다235009 이유 3 나·주문). 진료비 해당액의 산출은 교통사고 책임보험금의 산정과 진료비 해당액에서 다룬다.

보험급여 뒤에 가해자나 보험자가 피해자에게 지급한 돈은 공단의 청구에서 공제되나?

대법원은 공단의 보험급여 이후 가해자 또는 그 보험자가 손해배상 명목으로 피해자에게 지급한 돈은 공단의 대위 범위에서 공제할 수 없다고 본다(2025다210218 판결요지).

다만 책임보험과 관련하여 그 한도액이 있는 때에는, 공단이 가해자의 보험자에게 손해배상채권을 대위 청구한 경우 그 보험자가 피해자에게 책임보험금으로 지급한 돈이 건강보험 보험급여와 상호보완적 관계에 있지 않다면 이는 보험자가 공단에 지급할 책임보험금에서 공제되어야 한다(2025다210218 판결요지).

위자료 등 상당의 손해배상채권은 보험급여와 상호보완적 관계에 있지 않다(2023다279051 이유 2 나 2)).

자동차보험의 지불보증으로 지급한 치료비도 이 기준에서 공제 대상으로 판단되었다. 가해자의 보험자는 자동차손해배상 보장법 제12조 제1항에 따라 의료기관에 자동차보험진료수가의 지급 의사와 지급 한도를 통지(지불보증)했다. 그리고 같은 조 제2항, 제4항에 따라 2018. 7. 31.부터 2018. 8. 23.까지 발생한 치료비 중 29,001,610원을 의료기관에 직접 지급했다(2021다220864 판결요지 [2], 이유 3 가 2)).

공단은 그 치료가 종료된 다음 날인 2018. 8. 24.부터 발생한 치료비를 보험급여로 지급했다. 대법원은 두 치료비가 상호보완적 관계에 있지 않으므로 지불보증으로 지급한 치료비는 공단이 피해자를 대위하여 보험자에게 구하는 손해배상채권에서 공제되어야 한다고 보았다(2021다220864 판결요지 [2]). 책임보험금 한도액 30,000,000원에서 29,001,610원과 공단이 이미 지급받은 164,370원을 뺀 834,020원의 대위 청구를 받아들여 원심판결을 파기하고 자판했다(2021다220864 이유 3 나·4).

보험급여 이전에 이미 손해배상을 받은 경우는 “제1항에 따라 보험급여를 받은 사람이 제3자로부터 이미 손해배상을 받은 경우에는 공단은 그 배상액 한도에서 보험급여를 하지 아니한다”는 국민건강보험법 제58조 제2항이 정한다. 그 범위는 기왕치료비에서 다룬다.

책임보험에 한도액이 있으면 공단의 청구와 피해자 수령액은 어떻게 조정되나?

보험자는 공단이 대위한 이후 보험급여와 상호보완적 관계에 있는 기왕치료비 상당의 책임보험금을 피해자에게 지급했더라도 이를 이유로 공단의 대위 청구를 거부할 수 없다(2022다277607 이유 3 가 2)).

이는 책임보험금 한도액이 공단의 대위채권 금액과 피해자의 잔존 손해액의 합계액에 미달하는 경우에도 마찬가지이다. 다만 지급한 책임보험금 중 보험급여와 상호보완적인 관계에 있지 아니한 부분은 보험자가 공단에 지급할 책임보험금에서 공제되어야 한다(2022다277607 이유 3 가 2)).

근거 조문

책임보험 한도액과 공단의 대위는 다음 조문이 받친다.

책임보험계약의 보험자는 피보험자가 보험기간 중의 사고로 인하여 제3자에게 배상할 책임을 진 경우에 이를 보상할 책임이 있다(상법 제719조).
제3자는 피보험자가 책임을 질 사고로 입은 손해에 대하여 보험금액의 한도내에서 보험자에게 직접 보상을 청구할 수 있다. 그러나 보험자는 피보험자가 그 사고에 관하여 가지는 항변으로써 제3자에게 대항할 수 있다(상법 제724조 제2항).
자동차 책임보험금은 부상한 경우 별표 1에서 정하는 금액의 범위에서 피해자에게 발생한 손해액이다(자동차손해배상 보장법 시행령 제3조 제1항 제2호 본문).

피해자의 직접청구권 자체는 책임보험 피해자 직접청구권의 법적 성질에서 다룬다.

상호보완적 관계에 있지 않은 부분을 특정하기 어려운 경우

보험자가 지급한 책임보험금 중 어느 부분이 보험급여와 상호보완적 관계에 있지 않은지 관련 증거로도 특정하기 어려울 수 있다. 이때 공단의 구상금에서 공제할 금액은 책임보험금 중 ‘피해자의 전체 손해액에서 보험급여와 상호보완적 관계에 있지 않은 손해가 차지하는 비율’로 산정하는 것이 가장 합리적이다(2025다210218 판결요지).

그 사건에서 원심은 비급여대상 치료비, 향후 치료비, 기타비용, 일실수입과 휴업손해, 위자료가 보험급여와 상호보완적 관계에 있다고 할 수 없다고 전제했다. 그리고 책임보험금 한도액 중 ‘총손해액에서 상호보완적 관계가 없는 항목별 손해액이 차지하는 비율’에 해당하는 금액을 공제하여 구상권 범위를 산정했다(2025다210218 이유 2 나). 대법원은 보험자가 책임보험금 한도액을 합의금으로 지급하면서 세부 항목을 밝히지 않아 상호보완적 관계에 있지 않은 부분을 특정하기 어려운 이상 이 판단을 수긍할 수 있다고 보아 상고를 기각했다(2025다210218 이유 2 나·주문). 이 판결은 2023다279051의 환송판결을 거친 사건이다.

대인배상Ⅱ와 보험약관의 한도액

책임보험 한도액에 관한 이 법리는 공단이 대인배상Ⅱ에 따른 손해배상채권을 대위 청구하는 경우 대인배상Ⅱ와 관련하여 한도액이 있는 때에도 마찬가지로 적용된다(2025다220761 판결요지). 그 사건에서 보험자가 합의금 명목으로 지급한 보험금에는 개호비에 해당하는 손해배상금이 포함되어 있을 가능성이 있었다. 그렇다면 개호비 상당의 손해배상금은 건강보험 요양급여와 상호보완적 관계에 있지 않아 보험자가 공단에 지급할 보험금에서 공제되어야 한다. 대법원은 원심이 이를 심리하지 않았다고 보아 피고 패소 부분을 파기환송했다(2025다220761 이유 3 나·주문).

보험약관 제8조가 피해자 1인당 발생한 손해액을 기준으로 책임보험금 한도액을 정하는 사안에서, 대법원은 환송 후 원심이 각 피해자의 책임보험금 한도액을 살펴본 후 공단이 요양급여로 지급한 금액 중 그 한도액을 넘는 부분은 대위할 수 없다는 점을 지적했다(2023다279051 이유 2 다).

실무 체크포인트

다음은 위 판시를 자료 확인에 적용한 정리다.

구상권 취득일: 요양급여를 받은 날을 진료내역에서 확인한다. 공단의 요양급여비용 지급일이 합의 뒤라도 구상권은 요양급여가 이루어진 때 취득된다(2025다210497 이유 3 가·나).
대위 대상 채권: 합의금이나 책임보험금에 위자료, 향후 치료비, 일실수익 등이 포함되었는지 합의서의 항목별 내역을 확인한다. 이 항목들은 보험급여와 상호보완적 관계에 있지 않다(2023다279051 이유 2 나 2)).
책임비율: 가해자에 대한 기왕치료비 채권을 대위하는 구상금은 가해자의 손해배상액을 한도로 공단부담금에 가해자의 책임비율을 곱한 금액이다. 사고 경위와 과실비율을 구상금소송에서 다툰다(2021다208413 이유 2 다). 책임보험금의 진료비 해당액 단서로 증액된 부분은 피해자 과실과 관계없이 공단부담금 한도에서 전액 대위할 수 있다(2022다235009 판결요지 [2]).
사고 통보: 가입자가 제3자의 행위로 인한 급여 통보서를 공단에 제출하는 의무는 기왕치료비에서 다룬다.
본인부담상한액: 공단이 가입자 등에게 지급한 초과 금액의 지급일과 금액을 확인한다. 이 금액은 공단부담금으로서 구상 대상이 된다(2024다262197 판결요지).
지불보증: 보험자의 지불보증으로 지급된 치료 기간과 공단이 보험급여를 한 기간을 대조한다(자동차손해배상 보장법 제12조 제1항, 2021다220864 판결요지 [2]).
합의서 세부 항목: 보험자가 책임보험금 한도액을 합의금으로 지급하면서 세부 항목을 밝히지 않아 상호보완적 관계에 있지 않은 부분을 관련 증거로도 특정하기 어려운 경우가 있다. 그때 공제액은 책임보험금 중 피해자의 전체 손해액에서 보험급여와 상호보완적 관계에 있지 않은 손해가 차지하는 비율로 산정된다(2025다210218 판결요지).