교통사고 책임보험금의 산정과 진료비 해당액

책임보험금은 피해자 1명당 사망은 1억5천만원의 범위에서 피해자에게 발생한 손해액(2천만원 미만이면 2천만원), 부상은 별표 1, 후유장애는 별표 2에서 정하는 금액의 범위에서 피해자에게 발생한 손해액이다(자동차손해배상 보장법 시행령 제3조 제1항). 부상의 손해액이 진료비 해당액에 미달하면 피해자의 과실 유무나 다과와 관계없이 별표 1 금액의 범위에서 진료비 해당액을 청구할 수 있다(2023다231738 판시사항 [2]).

책임보험금은 피해자 1명당 어떤 금액과 같은가?

자동차보유자가 가입하여야 하는 책임보험등의 보험금 또는 공제금(책임보험금)은 피해자 1명당 시행령 제3조 제1항 각 호의 금액과 같다. 자동차보유자는 자동차의 운행으로 다른 사람이 사망하거나 부상한 경우에 피해자(피해자가 사망한 경우에는 손해배상을 받을 권리를 가진 자를 말한다)에게 대통령령으로 정하는 금액을 지급할 책임을 지는 책임보험이나 책임공제에 가입하여야 한다(자동차손해배상 보장법 제5조 제1항). 그 금액을 정하는 시행령 제3조 제1항은 사망·부상·후유장애의 세 경우를 나누어 정한다.

• 사망한 경우: 1억5천만원의 범위에서 피해자에게 발생한 손해액. 다만, 그 손해액이 2천만원 미만인 경우에는 2천만원으로 한다(자동차손해배상 보장법 시행령 제3조 제1항 제1호).
• 부상한 경우: 별표 1에서 정하는 금액의 범위에서 피해자에게 발생한 손해액. 다만, 그 손해액이 자동차손해배상 보장법 제15조 제1항에 따른 자동차보험진료수가(診療酬價)에 관한 기준(자동차보험진료수가기준)에 따라 산출한 진료비 해당액에 미달하는 경우에는 별표 1에서 정하는 금액의 범위에서 그 진료비 해당액으로 한다(자동차손해배상 보장법 시행령 제3조 제1항 제2호).
• 후유장애가 생긴 경우: 부상에 대한 치료를 마친 후 더 이상의 치료효과를 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에서 그 부상이 원인이 되어 신체의 장애(후유장애)가 생긴 경우에는 별표 2에서 정하는 금액의 범위에서 피해자에게 발생한 손해액(자동차손해배상 보장법 시행령 제3조 제1항 제3호).

책임보험자의 보험금지급책임은 유한보상책임이다. 책임보험약관과 시행령이 규정한 바에 따라 사망, 부상, 후유장애라는 항목별로 소정의 한도액 범위 안에서 피해자가 입은 손해액의 지급의무를 부담하는 것에 그칠 뿐, 자동차사고로 인하여 피해자가 입은 일체의 손해를 배상할 책임을 부담하는 것은 아니다. 구 자동차손해배상 보장법 시행령(2021. 1. 5. 대통령령 제31380호로 개정되기 전의 것) 사건에서 대법원이 이렇게 보았다(2020다230857 판결요지 [2]).

현행 별표 1(상해)과 별표 2(후유장애)의 급별 한도금액은 다음과 같다. 급별 상해내용은 별표 1의 「상해내용」 칸에, 신체장애 내용은 별표 2의 「신체장애 내용」 칸에 적혀 있다.

여러 상해나 장애가 겹치면 별표가 적용 금액을 달리 정한다. 별표 1의 영역별 세부지침 공통 가목은 2급부터 11급까지의 상해 내용 중 2가지 이상의 상해가 중복된 경우를 정한다. 가장 높은 등급에 해당하는 상해부터 하위 3등급(예: 상해내용이 2급에 해당하는 경우에는 5급까지) 사이의 상해가 중복된 경우에만 가장 높은 상해 내용의 등급보다 한 등급 높은 금액으로 배상(병급)한다(자동차손해배상 보장법 시행령 별표 1). 별표 2의 비고 1은 신체장애가 둘 이상 있는 경우에는 중한 신체장애에 해당하는 장애등급보다 한 등급 높은 금액으로 배상한다고 정한다(자동차손해배상 보장법 시행령 별표 2).

「피해자에게 발생한 손해액」에는 무엇이 포함되나?

대법원은 시행령 제3조 제1항 제1호·제2호의 「피해자에게 발생한 손해액」을 피해자의 과실비율이나 기왕증 기여도를 공제한 실제 손해액으로 본다. 그 손해액은 피해자가 실제로 입은 손해액으로서 치료비 등 적극적 손해, 치료기간 중 일실수입 등 소극적 손해와 정신적 손해를 포함한 금액에서 피해자의 과실비율에 해당하는 금액이나 기왕증 기여도에 해당하는 금액을 공제한 손해액을 말한다(2023다231738 이유 3. 가. 1)).

피해자가 사망한 경우에는 장례비 손해도 같은 손해액에 들어간다. 자동차손해배상 보장법 제5조 제1항이 피해자가 사망한 경우에는 손해배상을 받을 권리를 가진 자를 피해자로 규정하고 있으므로, 피재자의 유족이 지출한 장례비 손해는 시행령 제3조 제1항 제1호에 규정된 「피해자에게 발생한 손해액」에 포함된다(2017다231119 판결요지 [3]).

피해자에게 과실이 있어도 시행령 제3조 제1항 제2호 단서의 진료비 해당액을 책임보험금으로 청구할 수 있나?

교통사고 피해자는 교통사고의 발생에 기여한 자신의 과실의 유무나 다과에 불구하고 시행령 제3조 제1항 제2호 단서의 진료비 해당액을 책임보험금으로 청구할 수 있다(2023다231738 판시사항 [2]). 대법원은 단서의 규정 취지를 이렇게 풀이한다. 단서는 교통사고 피해자가 입은 손해 중 그의 과실비율에 해당하는 금액을 공제한 손해액이 위 규정의 진료비 해당액에 미달하는 경우를 전제로 한다. 그 경우에도 교통사고로 인한 피해자의 치료 보장을 위해 그 진료비 해당액을 손해액으로 보아 이를 책임보험금으로 지급하라는 것으로 해석된다(2023다231738 이유 3. 가. 3), 2012다44563 판시사항 [1]·이유 첫 단락).

이 경우 보험회사의 교통사고 피해자에 대한 책임보험금 지급채무는 가해자의 교통사고 피해자에 대한 손해배상채무를 병존적으로 인수한 것이다. 그중 손해액만이 법령에 의하여 의제되어 가해자가 부담하여야 할 손해배상액보다 증가된 것이라고 한다(2023다231738 이유 3. 가. 3)). 단서도 진료비 해당액을 「별표 1에서 정하는 금액의 범위에서」 책임보험금으로 정하므로(자동차손해배상 보장법 시행령 제3조 제1항 제2호 단서), 진료비 해당액 지급은 상해 급별 한도금액 안에서 이루어진다.

피해자가 자동차손해배상 보장법에 의하여 손해배상을 주장하지 않았더라도 법원은 민법에 우선하여 자동차손해배상 보장법을 적용하여야 한다(2016다267890 판시사항 [1]·이유 2. (2)). 국민건강보험공단이 보험급여를 한 뒤 단서의 책임보험금 청구권을 대위하는 범위는 국민건강보험공단의 구상권과 대위 범위에서 다룬다.

손해액이 진료비 해당액에 미달하는 경우 「진료비 해당액」은 어떻게 산출되고 책임보험금은 어떻게 정해지나?

손해액이 진료비 해당액에 미달하면 시행령 제3조 제1항 제2호 단서가 적용되어 별표 1에서 정하는 금액의 범위에서 진료비 해당액이 책임보험금이 된다(2022다246146 판결요지). 진료비 해당액은 자동차보험진료수가기준에 따라 산출한 진료비이다(같은 판결요지).

책임보험금의 결정

대법원은 시행령 제3조 제1항 제2호를 아래 표와 같이 풀이한다. 피해자가 부상한 경우에 손해액이 별표 1에서 정한 금액을 초과하는 때에는 별표 1에서 정한 금액을, 손해액이 별표 1에서 정한 금액에 미달하는 때에는 손해액을 각각 책임보험금으로 한다. 다만 「부상으로 인한 손해액」이 진료비 해당액에조차 미달하는 때에는 「진료비 해당액」을 부상으로 인한 책임보험금으로 한다는 뜻이다(2022다246146 판결요지).

「부상으로 인한 손해액」은 부상으로 인하여 피해자가 실제로 입은 손해액으로서 치료비 등 적극적 손해, 치료기간 중 일실수입 등 소극적 손해와 정신적 손해를 포함한 금액에서 피해자의 과실비율에 해당하는 금액이나 기왕증 기여도에 해당하는 금액을 공제한 손해액을 말한다(2022다246146 판결요지).

진료비 해당액의 산출

자동차보험진료수가기준은 국토교통부장관이 교통사고환자에 대한 적절한 진료를 보장하고 보험회사등, 의료기관 및 교통사고환자 간의 진료비에 관한 분쟁을 방지하기 위하여 정하여 고시하여야 하는 기준이다(자동차손해배상 보장법 제15조 제1항). 그 기준에는 자동차보험진료수가의 인정범위ㆍ청구절차 및 지급절차, 그 밖에 국토교통부령으로 정하는 사항이 포함되어야 한다(같은 조 제2항).

판결요지는 자동차보험진료수가가 기준에서 달리 정하지 않으면 「국민건강보험법 제41조 제3항 및 제4항에 따라 보건복지부장관이 정한 내역과 기준 등에 따른다」고 본다. 그래서 진료비 해당액은 「대체로 공단부담금과 본인일부부담금을 합산한 건강보험 보험급여비용이 된다」고 한다(2022다246146 판결요지). 피해자의 기왕증이 자동차사고와 경합하여 악화된 경우에는 기왕증에 대한 진료비 중 자동차사고로 악화된 부분의 진료비만이 진료비 해당액이 된다(같은 판결요지).

보험가입자등에게 제3조에 따른 손해배상책임이 발생하면 그 피해자는 대통령령으로 정하는 바에 따라 보험회사등에게 「상법」 제724조제2항에 따라 보험금등을 자기에게 직접 지급할 것을 청구할 수 있다. 이 경우 피해자는 자동차보험진료수가에 해당하는 금액은 진료한 의료기관에 직접 지급하여 줄 것을 청구할 수 있다(자동차손해배상 보장법 제10조 제1항). 이 청구권과 가불금 청구권은 3년간 행사하지 아니하면 시효로 소멸한다(같은 법 제41조). 직접청구권의 성질은 책임보험 피해자 직접청구권의 법적 성질에서 다룬다.

부상한 자가 치료 중 그 부상이 원인이 되어 사망한 경우 책임보험금은 어떻게 정해지나?

부상한 자가 치료 중 그 부상이 원인이 되어 사망한 경우에는 제1항 제1호와 같은 항 제2호에 따른 한도금액의 합산액 범위에서 피해자에게 발생한 손해액을 책임보험금으로 지급한다. 시행령은 동일한 사고로 제1항 각 호의 금액을 지급할 둘 이상의 사유가 생긴 경우에는 다음 각 호의 방법에 따라 책임보험금을 지급한다고 정하고, 그 제1호가 이 경우를 정한다(자동차손해배상 보장법 시행령 제3조 제2항 본문·제1호).

대법원은 이 「한도금액의 합산액 범위」를 이렇게 해석한다. 제1항 제1호, 제2호 각 본문 금액, 즉 상한의 합산액 범위에서 피해자에게 발생한 손해액을 책임보험금으로 하되, 그 손해액이 같은 항 제1호, 제2호 각 단서 금액, 즉 하한의 합산액에 미달할 경우에는 그 합산액만큼은 피해자에게 책임보험금으로 지급되어야 한다(2024다238217 판결요지, 2023다231738 판시사항 [3]·이유 3. 가. 3)).

그 이유로 대법원은 제2항 제1호가 상한과 하한을 구분하지 않고 「한도금액의 합산액」이라고 표현한다는 점을 든다. 제1항은 사망한 경우의 하한을 2,000만 원(제1호 단서)으로, 부상한 경우의 하한을 진료비 해당액(제2호 단서)으로 설정했다. 이는 사망 또는 부상 중 어느 하나만 발생한 상황을 전제한 것이므로, 부상하여 사망에 이른 경우 지급될 책임보험금은 각 하한의 합산액만큼은 보장되어야 한다고 보았다(2024다238217 판결요지).

부상한 자에게 후유장애가 생긴 경우 책임보험금은 어떻게 정해지나?

부상한 자에게 후유장애가 생긴 경우에는 제1항 제2호와 같은 항 제3호에 따른 금액의 합산액을 책임보험금으로 지급한다(자동차손해배상 보장법 시행령 제3조 제2항 제2호). 같은 조 제2항 본문은 동일한 사고로 제1항 각 호의 금액을 지급할 둘 이상의 사유가 생긴 경우에 각 호의 방법에 따라 지급한다고 정한다.

부상보험금과 후유장애보험금의 합산

구 자동차손해배상 보장법 시행령(2008. 9. 25. 대통령령 제21036호로 전부 개정되기 전의 것) 제3조 제2항 제2호에 관한 사건에서 대법원은 이 조항을 이렇게 해석했다. 제1항 제2호와 같은 항 제3호에 따른 한도금액의 합산액 범위 안에서 피해자에게 발생한 손해액이 아니라, 제1항 제2호에 따라 산정된 부상보험금과 같은 항 제3호에 따라 산정된 후유장해보험금의 합산액을 책임보험금으로 지급한다는 의미다(2012다67177 판결요지). 그 판결의 참조조문은 현행 시행령 제3조 제2항 제2호를 대응 조문으로 적는다. 판결문은 후유장애를 「후유장해」로 적는다.

같은 판결요지에 따르면 사실심법원은 피해자가 입은 부상의 부위나 정도, 치료기간과 경과, 후유장해의 발생 여부나 발생 시점에 관한 의사의 의료적 판단 등을 면밀히 살펴 부상으로 인한 손해 부분과 후유장해로 인한 손해 부분을 구분한다. 그런 다음 이를 별표 1의 부상보험금 항목과 별표 2의 후유장해보험금 항목에 나누어 반영한 후 각 소정의 한도금액 범위 내에서 책임보험금을 산정한다(2012다67177 판결요지).

구 시행령(2021. 1. 5. 대통령령 제31380호로 개정되기 전의 것) 사건에서 대법원은 제3조 제2항 제2호를 이렇게 풀이했다. 부상한 자에게 후유장애가 생긴 경우에는 제3조 제1항 제2호에 따라 산정된 「부상으로 인한 책임보험금」과 제3호에 따라 산정된 「후유장애로 인한 책임보험금」을 각 한도액의 범위에서 합산하여 지급하도록 규정하고 있다(2020다230857 판결요지 [2]). 그러므로 자동차사고로 인하여 피해자에게 부상으로 인한 치료비 등 손해가 발생하였더라도 그 손해와 관련하여 부상으로 인한 책임보험금이 아닌 후유장애로 인한 책임보험금으로 청구할 수는 없다(같은 판결요지 [2]).

후유장애 급수의 판정

같은 구 시행령 사건에서 대법원은 별표 2가 후유장애를 1급에서 14급까지 분류하고 장애급수별로 책임보험금의 한도금액을 1,000만 원부터 1억 5,000만 원까지 구분한다고 설시했다(2020다230857 판결요지 [1]). 현행 별표 2도 1급부터 14급까지 나누고 한도금액을 1천만원(14급)부터 1억5천만원(1급)까지 정한다(자동차손해배상 보장법 시행령 별표 2).

후유장애 급수는 의료기관에서 신체감정 등을 통하여 산정된 노동능력상실률과 반드시 일치하는 것이 아니고, 그 노동능력상실률에 따라 후유장애 급수를 결정해야 하는 것도 아니다. 의학적 신체기능장해율에 대한 감정인의 감정 결과는 보조자료의 하나로서 이용될 뿐이다. 그러므로 법원은 후유장애 급수를 정할 때 감정 결과를 비롯한 증거에 의하여 인정되는 상해의 내용 및 정도 등을 별표 2에서 정한 신체장애 내용의 문언상 의미와 각 급수별 신체장애 내용의 체계 등에 비추어 규범적으로 판단하여야 한다(2020다230857 판결요지 [1]).

현행 별표 2의 비고 11은 「제대로 못 쓰게 된 것」을 정상기능의 4분의 3 이상을 상실한 경우로, 「뚜렷한 장애가 남은 것」을 정상기능의 2분의 1 이상을 상실한 경우로, 「장애가 남은 것」을 정상기능의 4분의 1 이상을 상실한 경우로 정의한다(자동차손해배상 보장법 시행령 별표 2).

후유장애 금액을 지급한 후 그 부상이 원인이 되어 사망한 경우 책임보험금은 어떻게 정해지나?

후유장애 금액을 지급한 후 사망하면 책임보험금은 제1항 제1호에 따른 금액에서 같은 항 제3호에 따른 금액 중 사망한 날 이후에 해당하는 손해액을 뺀 금액이다(자동차손해배상 보장법 시행령 제3조 제2항 제3호). 제3호가 정하는 사유는 「제1항제3호에 따른 금액을 지급한 후 그 부상이 원인이 되어 사망한 경우」이고, 제2항 본문은 동일한 사고로 제1항 각 호의 금액을 지급할 둘 이상의 사유가 생긴 경우에 각 호의 방법에 따라 지급한다고 정한다.

여기서 제1항 제1호에 따른 금액은 1억5천만원의 범위에서 피해자에게 발생한 손해액이고 그 손해액이 2천만원 미만이면 2천만원이며, 제1항 제3호에 따른 금액은 별표 2에서 정하는 금액의 범위에서 피해자에게 발생한 손해액이다(자동차손해배상 보장법 시행령 제3조 제1항 제1호·제3호). 치료 중 사망한 경우를 정한 제2항 제1호는 「부상한 자가 치료 중」 사망한 경우를, 이 호는 「제1항제3호에 따른 금액을 지급한 후」 사망한 경우를 정한다.

보험회사등이 피해자에게 지급한 가불금은 어떤 채무에 지급의 효력이 미치나?

대법원은 보험회사 등이 피해자에게 지급하는 가불금은 특별한 사정이 없는 한 사고로 인한 손해배상채무 전체에 대하여 지급의 효력이 미치는 것으로 보는 것이 타당하다고 보았다(2013다42755 판결요지 [2]). 대법원은 자동차손해배상 보장법 제11조 제1항, 제3항과 시행령 제10조 제1항 등을 종합하여 이렇게 판단했다(같은 판결요지 [2]).

가불금의 청구와 금액

보험가입자등이 자동차의 운행으로 다른 사람을 사망하게 하거나 부상하게 한 경우에는 피해자는 대통령령으로 정하는 바에 따라 보험회사등에게 가불금의 지급을 청구할 수 있다. 청구 대상은 자동차보험진료수가에 대하여는 그 전액이고, 그 외의 보험금등에 대하여는 대통령령으로 정한 금액이다. 이는 제10조에 따른 보험금등을 지급하기 위한 가불금으로 지급할 것을 청구하는 것이다(자동차손해배상 보장법 제11조 제1항). 보험회사등은 청구를 받으면 국토교통부령으로 정하는 기간에 그 청구받은 가불금을 지급하여야 한다(같은 조 제2항). 그 기간은 피해자로부터 가불금의 지급청구를 받은 날부터 10일까지의 기간이다(자동차손해배상 보장법 시행규칙 제6조).

시행령이 정하는 금액은 피해자 1명당 다음 각 호의 구분에 따른 금액의 범위에서 피해자에게 발생한 손해액의 100분의 50에 해당하는 금액이다(자동차손해배상 보장법 시행령 제10조 제1항 본문).

• 사망의 경우: 1억5천만원(자동차손해배상 보장법 시행령 제10조 제1항 제1호)
• 부상한 경우: 별표 1에서 정하는 상해 내용별 한도금액(자동차손해배상 보장법 시행령 제10조 제1항 제2호)
• 후유장애가 생긴 경우: 별표 2에서 정하는 신체장애 내용별 한도금액(자동차손해배상 보장법 시행령 제10조 제1항 제3호)

2013다42755 판결은 선고 당시 시행령 제10조 제1항 제2호를 부상의 경우 「상해급수별 책임보험 한도금액」으로 인용했고, 현행 문언은 「상해 내용별 한도금액」이다(<개정 2020.2.25>).

가불금의 정산과 반환

보험회사등은 지급한 가불금이 지급하여야 할 보험금등을 초과하면 가불금을 지급받은 자에게 그 초과액의 반환을 청구할 수 있다(자동차손해배상 보장법 제11조 제3항). 가불금을 지급한 후 보험가입자등에게 손해배상책임이 없는 것으로 밝혀진 경우에는 가불금을 지급받은 자에게 그 지급액의 반환을 청구할 수 있다(같은 조 제4항).

가불금 반환 청구에서 시행령 제3조 제1항 제2호 단서의 진료비 해당액이 고려된 사안이 있다. 오토바이 운전자가 중앙선을 침범하여 반대차선의 차량을 충격하는 사고로 부상을 입고 치료를 받다가 사망하였고, 그 차량의 자동차종합보험 보험자가 가불금으로 치료비를 지급한 뒤 상속인들을 상대로 부당이득 반환을 구한 사안이다(2016다267890 판시사항 [2]). 상속인들의 치료관계비 상당액 공제 주장 속에는 보험약관상 치료관계비 보상규정이 적용되지 않을 경우 시행령 제3조 제1항 제2호 단서에 따른 치료관계비 상당액이 공제되어야 한다는 취지가 포함된 것으로 볼 수 있다. 대법원은 단서에 따른 치료관계비 상당액을 산정해 부당이득액에서 공제하는 판단을 하지 않은 원심판결에 법리오해가 있다고 보고 파기환송했다(같은 판결 이유 2. (2)).

실무 체크포인트

• 사고 상황과 과실을 정리하면 「피해자에게 발생한 손해액」이 과실비율·기왕증 기여도를 공제한 금액이라는 점을 따질 수 있다(2023다231738 이유 3. 가. 1)). 과실이 있어도 진료비 해당액은 별표 1 금액의 범위에서 책임보험금으로 청구할 수 있다(자동차손해배상 보장법 시행령 제3조 제1항 제2호 단서, 2023다231738 판시사항 [2]).
• 진료비 내역에서 진료비 해당액을 산정한다. 진료비 해당액은 자동차보험진료수가기준에 따라 산출한 진료비이고 기왕증이 경합하여 악화된 경우에는 자동차사고로 악화된 부분의 진료비만이다(2022다246146 판결요지).
• 부상한 사람이 치료 중 그 부상이 원인이 되어 사망했다면 손해액이 사망 하한(2천만원)과 별표 1 금액의 범위에서 정해지는 진료비 해당액의 합산액에 미달하는지 확인한다(자동차손해배상 보장법 시행령 제3조 제2항 제1호, 2024다238217 판결요지).
• 후유장애가 남았다면 부상으로 인한 손해와 후유장애로 인한 손해를 구분해 별표 1·별표 2의 각 한도금액 범위에서 따로 산정한다. 부상으로 인한 치료비 등 손해는 후유장애로 인한 책임보험금으로 청구할 수 없다(2012다67177 판결요지, 2020다230857 판결요지 [2]).
• 가불금을 받았다면 합의서와 지급내역에서 지급받은 금액을 확인한다. 가불금은 특별한 사정이 없는 한 손해배상채무 전체에 지급의 효력이 미친다(2013다42755 판결요지 [2]).

관련

• 개념·해설
  국민건강보험공단의 구상권과 대위 범위책임보험 피해자 직접청구권의 법적 성질뺑소니·무보험차 사고 피해자의 정부보장사업 청구기왕치료비자동차보험자의 보상책임과 피보험자동차의 사고
• 판례
  2023다2317382022다2461462024다2382172017다2311192012다445632016다2678902012다671772020다2308572013다42755
• 법령
  자동차손해배상 보장법 제5조자동차손해배상 보장법 제10조자동차손해배상 보장법 제11조자동차손해배상 보장법 제15조자동차손해배상 보장법 제41조자동차손해배상 보장법 시행규칙 제6조상법 제724조자동차손해배상 보장법 시행령 제3조자동차손해배상 보장법 시행령 제10조자동차손해배상 보장법 시행령 별표 1자동차손해배상 보장법 시행령 별표 2