1. 원문 발췌
■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제1호의2서식] <개정 2022. 12. 30.>
[ ] 장기요양인정 신청서 [ ] 장기요양인정 갱신신청서 [ ] 장기요양등급 변경신청서 [ ] 장기요양 급여종류ㆍ내용 변경신청서※ 3쪽의 작성방법 및 유의사항을 읽고 작성하시고, 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다. (3쪽 중 1쪽)
접수번호 접수일시 처리기간 30일①성명 ②주민등록번호 ③주민등록지신청인
④실제 거주지 ※ 주민등록지와 동일한 경우에는 적지 않습니다.
(수급자)⑤전화번호(또는 휴대전화번호) ⑥성명 ⑦주민등록번호 ⑧주소 ⑨전화번호(또는 휴대전화번호)대리인
1. [ ] 가족 [ ] 친족 [ ] 이해관계인 (신청인과의 관계: )
2. [ ] 사회복지전담공무원
⑩유형
3. [ ] 치매안심센터의 장(신청인이 치매환자인 경우로 한정합니다)
4. [ ] 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장이 지정한 사람[ ] 보호자 있음 [ ] 보호자 없음 ※ 보호자가 대리인과 동일하거나 보호자가 없는 경우에는 적지 않습니다. ⑪성명 ⑫신청인과의 관계보호자
⑬주소⑭전화번호(또는 휴대전화번호) ☞ 뒤쪽에 작성란이 있습니다. 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] (3쪽 중 2쪽) ⑮수령인 [ ] 신청인(본인) [ ] 보호자(대리인과 동일한 경우)우편물
수령지
⑯수령지 [ ] 주민등록지 [ ] 실제 거주지 [ ] 보호자 주소지⑰ 변경신청 시 사유
⑱ 1. 신청인 전염성 질환 보유 여부 [ ] 예 [ ] 아니오
2. 정신 질환 보유 여부 [ ] 예 [ ] 아니오「노인장기요양보험법」 제13조, 제20조부터 제22조까지 및 같은 법 시행규칙 제2조,
제8조부터 제10조까지의 규정에 따라 위와 같이 신청합니다.년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 대리인 (서명 또는 인)국민건강보험공단 이사장 귀하
1. 신분증 가. 본인이 신청하는 경우: 본인의 신분증 1부 나. 대리인이 신청하는 경우 ① 가족, 친족 또는 이해관계인: 대리인의 신분증 1부 ② 사회복지전담공무원: 공무원임을 증명하는 신분증 1부 ③ 치매안심센터의 장(신청인이 치매환자인 경우로 한정합니다): 대리인의 신분증 및 치매안심센터의 장임을 증명하는 서류 각 1부첨부서류
④ 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장이 지정한 사람: 별지 제9
호서식의 대리인 지정서 1부
2. 별지 제2호서식의 의사소견서 1부(신청서와 함께 제출하지 않고 추후에 제출할 수
있으며, 「노인장기요양보험법 시행령」 제6조에 해당하는 경우와 급여종류ㆍ내용 변
경신청 시에는 제출하지 않습니다)
3. 노인성 질병을 확인할 수 있는 진단서 등 증명서류 1부(65세 미만인 사람으로서 장기
요양인정신청 시에 별지 제2호서식의 의사소견서를 제출하지 않은 경우에만 해당합니다)(3쪽 중 3쪽)※ 아래 내용은 서식 작성 시 필요한 사항을 안내하는 부분으로 접수ㆍ보관되지 않습니다.
작성방법 및 유의사항
<작성방법>
신청서명은 해당하는 곳에 √표를 합니다.
※ 65세 미만인 사람은 다음의 노인성 질병이 있는 경우에만 신청할 수 있습니다.
○ 치매(F00, F01, F02, F03), 알츠하이머병(G30), 뇌혈관질환(I60~I67, I68, I69), 파킨슨병(G20), 이차성 파
킨슨증(G21), 달리 분류된 질환에서의 파킨슨증(G22)
○ 척수성 근위축 및 관련 증후군(G12), 달리 분류된 질환에서의 일차적으로 중추신경계통에 영향을 주
는 계통성 위축(G13*), 기저핵의 기타 퇴행성 질환(G23), 다발경화증(G35), 진전(震顫)(R25.1), 중풍후유
증(U23.4)
– 장기요양인정 신청: 장기요양인정을 받으려고 신청하는 경우
– 장기요양인정 갱신신청: 장기요양인정을 받은 사람이 장기요양급여를 계속 받으려고 유효기간이 끝나기 전
에 갱신신청하는 경우
– 장기요양등급 변경신청: 장기요양인정을 받은 사람의 심신상태가 호전되거나 악화되어 등급을 변경하려는 경우
– 장기요양 급여종류ㆍ내용 변경신청: 장기요양급여의 종류ㆍ내용을 변경하려는 경우
①~⑤: 신청인의 성명, 주민등록번호, 주민등록지, 실제 거주지(주민등록주소와 다른 경우), 전화번호를 적습니다.
※ 신청인(본인) 란에는 장기요양급여를 받으려는 사람을 적습니다.
※ 실제 거주지는 방문조사 및 등급판정 결과 등 각종 우편물 수령지이므로 향후 실제 거주지 변경이
있는 경우 공단에 신고해야 합니다.
⑥~⑨: 대리인의 성명, 주민등록번호, 주소, 전화번호를 적습니다.
※ 해당하는 경우에만 적습니다.
⑩: 대리인의 유형을 1∼3번 중 해당되는 곳에 √표를 합니다.
1. 가족, 친족, 이해관계인: 신청인과의 관계를 적습니다.
– 가족: 「민법」 제779조에 따른 가족으로서 배우자, 직계혈족, 형제자매, 직계혈족의 배우자, 배우자의 직계혈
족 및 배우자의 형제자매
– 친족: 「민법」 제777조에 따른 친족으로서 8촌 이내 혈족, 4촌 이내 인척, 배우자
– 이해관계인: 가족, 친족을 제외한 이웃 등 그 밖의 사람
2. 사회복지전담공무원: 「사회보장급여의 이용ㆍ제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」에 따른 사회복지전담
공무원
3. 치매안심센터의 장(신청인이 치매환자인 경우로 한정합니다): 「치매관리법」에 따른 치매안심센터의 장
4. 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장이 지정한 사람: 가족, 친족, 이해관계인 또는 사회
복지전담공무원이 장기요양인정신청 등을 할 수 없는 경우 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구
청장이 지정하는 사람
⑪~⑭: 보호자 유무에 √표를 하고, 보호자의 성명, 신청인과의 관계, 주소, 전화번호를 적습니다.
※ 보호자가 대리인과 동일하거나 보호자가 없는 경우에는 적지 않습니다.
⑮~⑯: 우편물 수령인 및 수령지를 선택하고, 향후 수령지 변경을 희망할 경우 공단에 신고해야 합니다.
※ 우편물 수령인은 신청인(본인) 또는 보호자로 한정합니다.
⑰: 장기요양등급 또는 급여종류ㆍ내용의 변경을 신청한 경우에는 사유를 간략하게 적습니다.
⑱: 신청인의 전염성 질환 및 정신 질환 보유 여부에 √표를 합니다(최근 6개월 이내 전염성 질환 및 정신 질환
으로 치료를 받았거나 치료 중인 경우 표시합니다).
<유의사항>
①: 장기요양인정, 갱신 신청을 하는 경우 공단이 제공한 의사소견서 발급의뢰서를 의료기관에 제출해야 합니다.
②: 장기요양 수급자로 결정되면 다른 법령에 따른 사회보장급여의 중복수급이 제한될 수 있습니다.
③: 「노인장기요양보험법」 제15조제4항에 따라 거짓이나 그 밖의 부정한 방법 등으로 장기요양인정을 받은 것으
로 의심되는 경우 공단은 인정조사를 실시하여 다시 등급판정을 할 수 있습니다.처리절차 방문조사 및 장기요양등급 등 장기요양급여신청서 작성 è 접수 및 확인 è è è
등급판정 결과 통보 이용
신청인 처리기관 처리기관 처리기관 신청인
(국민건강보험공단) (국민건강보험공단) (국민건강보험공단)
2. 원문 발췌
■ 노인장기요양보험법 시행규칙[별지 제9호서식] <개정 2019. 6. 12.>
대리인 지정서 성 명 주민등록번호 -신청인
주 소
(본인)전화번호 (휴대전화 ) 성 명 주민등록번호 -대리인 주 소
전화번호 (휴대전화 )「노인장기요양보험법」 제22조 및 같은 법 시행규칙 제10조에 따라 위의 사람을 장기요양
인정 신청, 갱신신청 또는 장기요양등급의 변경신청, 급여종류 또는 내용의 변경신청 등에
대한 대리인으로 지정합니다.년 월 일○○○ 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 직인
국민건강보험공단 이사장 귀하
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]
3. 원문 발췌
■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제17호서식] <개정 2021. 1. 18.>
가족요양비 지급 신청서※ 3쪽의 작성방법 및 유의사항을 읽고 작성하시고, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. (3쪽 중 1쪽)
접수번호 접수일시 처리기간 30일성명 장기요양인정번호① 주소(실제 거주지)
신청인
(본인)
전화번호(또는 휴대전화번호)성명 주민등록번호 주소② 전화번호(또는 휴대전화번호)
대리인
[ ] 1. 가족ㆍ친족ㆍ이해관계인(신청인과의 관계: )
[ ] 2. 사회복지전담공무원
유형
[ ] 3. 치매안심센터의 장(신청인이 치매환자인 경우로 한정합니다)
[ ] 4. 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장이 지정한 사람
※ 대리인과 보호자가 동일한 경우에는 적지 않습니다.
③
성명 신청인과의 관계 전화번호
보호자[ ] 도서ㆍ벽지 [ ] 천재지변④ [ ] 「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」에 따른 감염병환자로
신청 서감염의 위험성이 있는 자
사유
[ ] [ ] 「장애인복지법」 제32조에 따라 등록한 장애인 중 같은 법
신체ㆍ정신ㆍ성격 등 시행령 별표 1에 따른 정신장애인[ ] 신체적 변형 등의 사유로 대인과의 접촉을 기피하는 자 ☞ 뒤쪽에 작성란이 있습니다. 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] (3쪽 중 2쪽) 신청인과의⑤ 성명 전화번호
관계
요양
주소
제공자 주민등록번호
(실제 거주지)
⑥ 금융기관명 계좌번호 예금주(수급자)
지급
계좌
⑦ 급여종류 변경신청 [ ] ※ 신청사유
⑧ 지급알림 문자메시지 수신동의 [ ] [ ]신청인 [ ]보호자 [ ]대리인
「노인장기요양보험법」 제24조 및 같은 법 시행규칙 제20조에 따라 위와 같이 가족요양
비를 신청합니다.년 월 일 신청인: (서명 또는 인) 대리인: (서명 또는 인)국민건강보험공단 이사장 귀하
1. 신청 사유가 신체ㆍ정신ㆍ성격 등에 해당하는 경우 감염병, 정신장애인, 신 체적 변형 등을 증명할 수 있는 서류(진단서 등) 1부 2. 대리인 관련 서류 가. 가족, 친족 또는 이해관계인: 대리인의 신분증 1부신청인 나. 사회복지전담공무원: 공무원임을 증명하는 신분증 1부
제출서류 수수료
다. 치매안심센터의 장(수급자가 치매환자인 경우로 한정합니다):
없음
대리인의 신분증 및 치매안심센터의 장임을 증명하는 서류 각 1부라. 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장이 지정한 사람: 「노인장기요양보험법 시행규칙」 별지 제9호서식에 따른 대리인 지 정서 1부담당 직원
장애인등록증(신청사유가 정신장애인인 경우에만 해당됩니다)
확인사항
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 직원이 「전자정부법」 제36조제2항에 따른 행정정
보의 공동이용을 통하여 담당 직원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다.
※ 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출해야 합니다.신청인(대리인) (서명 또는 인) (3쪽 중 3쪽)※ 아래 내용은 서식 작성 시 필요한 사항을 안내하는 부분으로 접수ㆍ보관되지 않습니다.
작성방법
① 가족요양비를 받으려는 신청인의 성명, 장기요양인정번호, 주소(실제 거주지), 전화번호를 적습니다.
② 대리인의 성명, 주민등록번호, 주소, 전화번호, 휴대전화번호를 적고 해당하는 유형에 √표를 합니다.
1. 가족ㆍ친족ㆍ이해관계인: 신청인과의 관계를 적습니다.
– 가족: 「민법」 제779조에 따른 가족으로서 배우자, 직계혈족, 형제자매, 직계혈족의 배우자, 배우자의
직계혈족 및 배우자의 형제자매
– 친족: 「민법」 제777조에 따른 친족으로서 8촌 이내 혈족, 4촌 이내 인척, 배우자
– 이해관계인: 이웃 등 가족, 친족을 제외한 그 밖의 사람
2. 사회복지전담공무원: 「사회보장급여의 이용ㆍ제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」 제43조에 따른
사회복지전담공무원
3. 치매안심센터의 장(신청인이 치매환자인 경우로 한정합니다): 「치매관리법」에 따른 치매안심센터의 장
4. 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장이 지정한 사람: 가족, 친족, 이해관계인 또는
사회복지전담공무원이 장기요양인정신청 등을 할 수 없는 경우 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ
군수ㆍ구청장이 지정한 사람
③ 보호자의 성명, 신청인과의 관계, 전화번호를 적습니다.
④ 신청인이 해당되는 가족요양비 신청사유에 √표를 합니다. 신체ㆍ정신ㆍ성격 등의 경우 그 구체적인 사유
에 다시 √표를 하고, 진단서 등 관련 증빙서류를 함께 제출합니다.
⑤ 요양제공자의 성명, 신청인과의 관계, 전화번호, 주소(실제 거주지), 주민등록번호를 적습니다.
※ 요양제공자가 실제로 요양을 제공하는지를 파악하기 위하여, 제공자의 실제 거주지 및 출입국기
록 등을 확인하는 데 주민등록번호가 이용될 수 있습니다.
⑥ 수급자(신청인) 계좌의 금융기관명, 계좌번호를 적습니다.
※ 가족요양비는 반드시 수급자의 계좌번호를 적어야 하며, 수급자가 아닌 가족이나 대리인의 계
좌번호일 경우에는 지급되지 않습니다.
⑦ 장기요양급여의 종류를 가족요양비로 변경하여 신청하는 경우 √표를 하고 신청한 사유를 간략히 적습
니다.
⑧ 지급알림 문자메시지 수신 동의하는 경우 [ ]에 √표를 하고, [ ]신청인, [ ]보호자, [ ]대리인 중
문자메시지를 수신할 사람을 선택합니다.유의사항
- 가족요양비 수급자로 인정받은 자는 다른 장기요양급여(재가급여, 시설급여, 특례요양비, 요양병원
간병비)를 받을 수 없습니다. 다만, 재가급여 중 기타재가급여(복지용구)는 받을 수 있습니다.- 가족요양비 수급자로 인정받은 자가 다른 장기요양급여를 이용하려면 공단에 급여종류 변경신청을
해야 합니다. 변경신청 없이 다른 장기요양급여를 이용한 경우 그 비용은 본인이 전액 부담합니다.- 요양제공자가 실제로 요양을 제공하기 어려운 경우에는 요양제공자 변경신청서를 공단에 제출해야
합니다.- 지급계좌는 「노인장기요양보험법」 제27조의2 및 같은 법 시행규칙 제21조의3에 따른 특별현금급여
수급계좌로 신청ㆍ변경을 할 수 있습니다.- 「노인장기요양보험법」 제15조제4항에 따라 거짓이나 그 밖의 부정한 방법 등으로 장기요양인정을
받은 것으로 의심되는 경우 공단은 인정조사를 실시하여 다시 등급판정을 할 수 있습니다.처리절차 접수 및 지급요건 확인지급신청서 제출 è (장기요양인정서 발급)
è 가족요양비 지급신청인 처리기관 처리기관
(국민건강보험공단) (국민건강보험공단)
4. 원문 발췌
■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제18호의2서식] <개정 2019. 10. 24.>
특별현금급여수급계좌 입금신청서※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 않습니다.
접수번호 접수일시 처리기간 즉시성 명 생년월일신청인
주 소
(수급자)
(전화: )
성 명 생년월일유형 □ 가족이나 친족 또는 이해관계인(신청인과의 관계: ) □ 사회복지전담공무원대리인 □ 치매안심센터의 장(신청인이 치매환자인 경우로 한정합니다)
□ 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장이 지정한 자
※ 해당 유형에 √표합니다.
주 소(전화: ) 금융기관 예금주특별현금급여
수급계좌 계좌번호「노인장기요양보험법」 제27조의2, 같은 법 시행령 제13조의2에 따라 특별현금급여를 위의 특별현금급여
수급계좌로 입금하여 줄 것을 신청합니다.
년 월 일
신청인 (서명 또는 인)대리인 (서명 또는 인)국민건강보험공단이사장 귀하
1. 수급자 명의의 예금통장(계좌번호가 기록되어 있는 면을 말합니다) 사본 1부 2. 대리인 관련 서류 가. 가족이나 친족 또는 이해관계인인 경우: 본인임을 확인할 수 있는 신분증첨부서류 나. 사회복지전담공무원인 경우: 공무원임을 증명하는 신분증
다. 치매안심센터의 장(신청인이 치매환자인 경우로 한정합니다): 대리인의 신분증 및 치매안심센터의
장임을 증명하는 서류 각 1부
라. 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장이 지정한 자인 경우: 별지 제9호서식의 대리인
지정서
처 리 절 차신청서 작성 è 접 수 è 신청사항 검토 è 계좌번호 등록
신청인 처리기관 처리기관 처리기관
(국민건강보험공단) (국민건강보험공단) (국민건강보험공단)210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]
5. 원문 발췌
■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제32호서식] <개정 2021. 6. 30.>
심사청구서※ 뒤쪽의 작성방법 및 유의사항을 읽고 작성하시기 바라며, 어두운 난은 청구인이 적지 않습니다. (앞쪽)
접수번호 접수일 처리재기간
60일성명 주민등록번호① 청구인
(처분을 받은 자) 주소
(전화번호: )② 처분의 요지
(처분을 한 분사무소: ) (여백부족시 별지 사용)③ 처분이 있은
년 월 일
(도달한) 날④ 심사청구의
취지 및 이유(여백부족시 별지 사용)「노인장기요양보험법」 제55조제1항 및 같은 법 시행규칙 제39조제1항에 따라 국민건강보험공단의
처분에 대하여 위와 같이 심사를 청구합니다.
년 월 일청구인 성명: (서명 또는 인) 대리인 성명: (서명 또는 인) 주민등록번호: 청구인과의 관계: 주소: 전화번호:국민건강보험공단 이사장 귀하
첨부서류 주장하는 사실을 증명할 수 있는 자료 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] (뒤쪽) 작성방법 및 유의사항① 장기요양인정 및 등급, 장기요양급여, 부당이득, 장기요양급여비용, 장기요양보험료 등에 관하여 국민건강보험공단으로부터 처분을
받은 자의 성명, 주민등록번호, 주소를 적습니다(법인인 경우 법인명, 장기요양기관기호, 기관 주소를 적습니다).
② 심사청구의 대상이 되는 국민건강보험공단의 구체적 처분의 내용을 적습니다.
※ (처분을 한 분사무소: ): 해당 처분을 한 국민건강보험공단의 지역본부ㆍ지사명을 적습니다.
③ 국민건강보험공단의 처분통지를 받은 연월일을 적습니다.
④ 국민건강보험공단에 대하여 결정을 요구하는 사항과 심사청구를 하게 된 법률상 및 사실상의 근거가 되는 내용을 적습니다.처 리 절 차 장기요양심사청구서 작성 è 접수 및 확인 è 위원회 심의 ㆍ의결
è 심의결과 통보 è 결정서 수령처 리 기 관 처 리 기 관 처 리 기 관청구인 청구인
(국민건강보험공단) (국민건강보험공단) (국민건강보험공단)
6. 원문 발췌
■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제37호서식] <개정 2021. 6. 30.>
재심사청구서※ 뒤쪽의 작성방법을 읽고 작성하여 주시기 바라며, 어두운 난은 청구인이 적지 않습니다. (앞쪽)
접수번호 접수일 처리기간 60일
성명 주민등록번호 전화번호(자택) (휴대전화) 전자우편주소청구인
주소 처분을 받은 자와의 관계 성명 주민등록번호처분을
받은 자 주소피청구인 국민건강보험공단 재결청 보건복지부장관
심사결정서를 받은 날 년 월 일
심사결정서의 요지
재심사청구 취지 및 이유 (여백부족시 별지 사용)
재심사청구에 관한 고지 유무 고지 내용
증거서류
「노인장기요양보험법」 제56조제1항 및 같은 법 시행규칙 제40조제1항에 따라 위와 같이 국민건강보험
공단의 심사청구 결정에 대한 재심사를 청구합니다.년 월 일 청구인 (서명 또는 인) 대리인 (서명 또는 인)장기요양재심사위원회 귀하
210mm×297mm[백상지 80g/㎡] (뒤쪽)첨부서류 재심사청구 이유에서 주장하는 사실을 증명할 수 있는 자료 수수료
없음작성방법
- “처분을 받은 자”가 “청구인”과 동일한 경우에는 중복하여 적지 않습니다.
- “심사결정서의 요지”란에는 재심사청구의 대상이 되는 국민건강보험공단의 구체적인 심사결정의 내용을 적습니다.
- “재심사청구 취지 및 이유”란에는 장기요양재심사위원회의 심의를 요구하는 사항과 재심사청구를 하게 된 법률상 및 사실상의
근거가 되는 내용을 적으며, 여백이 부족한 경우에는 별지에 적습니다.- “재심사청구에 관한 고지 유무” 및 “고지 내용”란에는 심사청구에 대한 결정통보 시 국민건강보험공단의 재심사청구 안내 유무
및 그 내용을 적습니다- “증거서류”란에는 재심사청구의 취지 및 이유를 증명할 수 있는 자료의 목록을 적고, 관련 자료를 첨부합니다.
- 대리인이 재심사청구를 하는 경우에는 대리인이 기명날인이나 서명을 하고, 위임장과 대리인임을 증명할 수 있는 서류를 제출합니다.
처리절차 장기요양재심사위원회청구서 작성 è 접수 및 확인 è 심의ㆍ의결
è 심의결과 통보 è 결정서 수령처 리 기 관 처 리 기 관 처 리 기 관청구인 청구인
(보건복지부) (보건복지부) (보건복지부)
7. 원문 발췌
■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제2호서식] <개정 2022. 12. 30.>
의사소견서 (4쪽 중 제1쪽)※ 담당 의사는 소견서 내용을 빠짐없이 작성하여 주시기 바랍니다. 유효기간 발급일부터 30일
성명 주민등록번호 ( 세)신청인
주소
(본인)
(전화번호 )
□ 65세 이상
□ 65세 미만
※ 65세 미만인 사람은 하단의 질병 코드에 해당하는 경우에만 장기요양인정 신청 자격이 있습니다.
1. 치매 질환군
□ 알츠하이머병에서의 치매(F00) □ 혈관성 치매(F01)
□ 달리 분류된 기타 질환에서의 치매(F02) □ 상세불명의 치매(F03)
□ 알츠하이머병(G30)
2. 뇌혈관 질환군
□ 지주막하출혈(I60) □ 뇌내출혈(I61)
□ 기타 비외상성 두개내출혈(I62) □ 뇌경색증(I63)
발급 구분 및 □ 출혈 또는 경색증으로 명시되지 않은 뇌졸 □ 뇌경색증을 유발하지 않은 뇌전동맥의 폐쇄
질병명 중(I64) 및 협착(I65)
□ 뇌경색증을 유발하지 않은 대뇌동맥의 폐
□ 기타 뇌혈관질환(I67)
쇄 및 협착(I66)
□ 달리 분류된 질환에서의 뇌혈관장애(I68) □ 뇌혈관질환의 후유증(I69)
3. 파킨슨 질환군
□ 파킨슨병(G20) □ 이차성 파킨슨증(G21)
□ 달리 분류된 질환에서의 파킨슨증(G22)
4. 그 밖의 질병
□ 척수성 근위축 및 관련 증후군(G12) □ 달리 분류된 질환에서의 일차적으로 중추신
경계통에 영향을 주는 계통성 위축(G13*)
□ 기저핵의 기타 퇴행성 질환(G23) □ 다발경화증(G35)
□ 진전(震顫)(R25.1) □ 중풍후유증(U23.4)
□ 신경과 □ 내과 □ 가정의학과 □ 정신건강의학과
□ 외과 □ 정형외과 □ 신경외과 □ 재활의학과
전문과목
□ 산부인과 □ 마취통증의학과 □ 심장혈관흉부외과 □ 비뇨의학과
□ 일반의 □ 한의( ) □ 기타( )
작성 의사 □ 초진
및 진료내역 대상자 [ ] 3개월 미만 진료 [ ] 3~6개월 미만 진료
□ 재진
진료 기간 [ ] 6개월 이상 진료
[ ] 소견서 작성 전 최종 진료일 ( 년 월 일)
소견서 작성 시 □ 외래진료 □ 입원진료 □ 방문진료
진료 형태 ※ 보호자 대리진료를 통한 작성은 불가능합니다.유의사항
- 해당 의사소견서는 장기요양급여를 받기 위하여 장기요양등급판정위원회에 제출하기 위한 용도로만 활용 가능하
며, 다른 용도로는 활용할 수 없습니다.- 최근 3개월 이상 장기요양인정 신청인의 진료를 담당한 의사 또는 한의사가 작성하는 것을 권고하며, 신청인의
가장 중요하고 직접적인 원인 질환을 중심으로 모든 항목을 빠짐없이 기재해 주시기 바랍니다.65세 미만인 사람은 상기 질병에 해당하는 경우에만 장기요양인정 신청 자격이 있으므로, 상기 질병에 해당하지
않는 경우에는 2쪽부터 4쪽까지의 사항을 작성하지 않습니다.
* 상기 질병에 해당하지 않는 경우에는 진찰료 등 비용 전액을 신청인이 부담해야 하며, 상기 질병에 해당하는
경우에도 진찰료 외에 진단에 드는 검사비용 등은 신청인이 부담해야 합니다.
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)](4쪽 중 제2쪽)신청인의 질병 상태에 대한 의견
가. 기능장애 발생의 직접적인 원인이 된 질환의 진단명 및 발병 시기
1) 발병 시기 ( 년 월경)
1-1) (직접적인 원인 질환이 더 있는 경우 작성) 발병 시기 ( 년 월경)나. 기능장애의 직접 원인 외에 지속적인 관리가 필요한 주요 동반 질환
1) 발병 시기 ( 년 월경)
2) 발병 시기 ( 년 월경)
3) 그 밖의 동반 질환명다. 최근 입원치료 여부 및 지속적인 복용이 필요한 필수 투여약물
□ 없음
1) 1년 이내 입원 내역 □ 있음
(시기: 년 월, 약 일간, 주 증상 또는 퇴원 시 진단명 )
2) 매일 복용 중인 약물의 수 하루 총 □ 5가지 이내 □ 5-9가지 □ 10가지 이상3) 향후 3개월 이상 지속 복 □ 없음
용이 필요한 약물(성분명 또 __ _ __ _
는 상품명) □ 있음
_ __ ___ ______라. 상기 기능장애 유발 질환의 질병 안정성 및 기능장애 회복 가능성
□ 안정 (지난 3개월 내 큰 변화 없음)1) 질병 안정성 □ 불안정 (지난 3개월 내 호전 또는 악화되어 의료서비스가 필요함)
□ 알 수 없음
□ 회복 가능 (마비, 보행, 정신기능 등의 회복이 일정 부분 가능함)
2) 의료서비스 제공 시 6개월
□ 회복 곤란
이내 기능장애 회복 가능성
□ 알 수 없음마. 치료에 대한 의견
□ 없음1) 지난 3개월간 발생한 적이 [ ] 낙상/골절 [ ] 요실금 [ ] 욕창 [ ] 흡인성 폐렴
있거나 향후 1개월 이내 발
생 가능성이 높은 질환 □ 있음 [ ] 탈수/영양장애 [ ] 심폐기능 저하(호흡곤란 등)[ ] 정신증상(섬망, 망상 등) [ ] 기타 ( ) □ 없음 [ ] 활동성 결핵 [ ] 바이러스성 간염 [ ] 후천성면역결핍증2) 감염성 질환 여부 □ 있음
[ ] 옴 [ ] 다약제내성균 (균 종류: ) [ ] 기타 ( )□ 알 수 없음 □ 치료 불필요3) 향후 치료가 필요한 형태 □ 의료기관 입원 [ ] 급성기 치료 [ ] 요양・재활치료
□ 외래 또는 방문진료 [ ] 외래진료 [ ] 방문진료・간호 210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)] (4쪽 중 제3쪽)
- 신청인의 신체 및 인지기능에 대한 의견
가. 신체상태
1) 보행 능력 및 근력
□ 사용 [ ] 지팡이 [ ] 보행기 [ ] 휠체어
가) 보행보조기구 사용 여부
□ 미사용 [ ] 자립 보행 가능 [ ] 자립 보행 불가
나) 의자에서 일어나 3미터 걷 □ 가능 [ ] 10초 이하 [ ] 11~20초 [ ] 21~30초 [ ] 30초 초과
고 돌아와 앉기 □ 불가능
다) 의자에서 5회 앉았다 일어 □ 가능 [ ] 15초 미만 [ ]15~30초 [ ] 30초 초과
서기 □ 불가능
□ 가능
라) 머리 뒤로 양손 깍지끼기
□ 불가능 [ ] 좌측 불가능 [ ] 우측 불가능 [ ] 양측 불가능마) 운동실조(움직임의 부조화) □ 없음
또는 서동증(느림) □ 있음
2) 영양상태 및 식사행위
□ 키 ( )cm □ 체중 ( )kg
가) 현재의 키와 체중
□ 측정 불가능
□ 예 (최근 6개월 이내 3kg 이상 감소)
나) 6개월 이내 체중감소 여부 □ 아니오
□ 알 수 없음
□ 가능 [ ] 혼자 가능 [ ] 일부 도와주면 가능
다) 식사행위
□ 혼자 불가능
□ 없음 [ ] 일반식
라) 연하곤란 및 영양방법
□ 있음 [ ] 연하곤란식 [ ] 유동식 [ ] 비위관 [ ] 위루관
나. 인지기능
□ 있음 (진단 시기: 년 월경)
1) 치매진단 여부 [ ] 인지저하가 의심되나 진단받은 적 없음
□ 없음
[ ] 해당 없음
□ 예
2) 치매치료 약물 복용 여부
□ 아니오
3) 최근 6개월 이내 인지기능 □ 선별검사 시행 일자 ( 년 월)
[ ] MMSE ( 점)
선별검사 결과
[ ] GDS(Global Deterioration Scale) ( ) 또는 CDR(Clinical Dementia
※ 기존 검사결과가 있는 경우 작성
Rating) ( )
□ 없음
□ 망상 □ 환각 □ 밤낮 바뀜 □ 배회 □ 길을 잃음
4) 인지기능 장애에 따른 행동 □ 공격적, 파괴적 행동
심리증상 유무 □ 섬망 □ 돈/물건 등 감추기 □ 부적절한 옷 입기
※ 해당 증상 모두 체크 □ 불결한 행동
□ 거부 및 저항 □ 무감동/무기력
□ 그 밖의 특이증상( )
요양보호 제공 수준 측정을 위한 자립생활 가능성에 대한 의견
□ 명료(alert) □ 기면(drowsy) □ 혼미(stupor)가. 의식수준
□ 반혼수(semi-coma) □ 혼수(coma)
□ 정상생활 가능
나. 신체상태
□ 실내생활 [ ] 일부 도움 [ ] 많은 도움
※ 실내생활의 독립적 수행 가능성
도움 필요 [ ] 전적인 도움 (준와상・와상)
□ 정상생활 가능
다. 정신상태 [ ] 주 1~2회 [ ] 주 3~4회
□ 관찰과 도움 필요
[ ] 매일(현저한 정신증상 또는 준와상・와상)
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)](4쪽 중 제4쪽)특별한 의료처치 및 건강관리 필요 항목에 대한 의견
□ 없음
□ 있음 [ ] 정기 모니터링(혈압, 혈당, 심박동, 산소포화도 등) [ ] 다중질환 및 복약 관리※ 해당 사항 [ ] 관절 및 근력 재활 운동 [ ] 요실금 및 배뇨관리(기저귀, 배뇨훈련 등)
모두 체크 [ ] 욕창(2단계 이상) [ ] 수술창상 치료
[ ] 경관 영양(비위관, 위루관) [ ] 도뇨관
[ ] 산소ㆍ네뷸라이저 치료(호흡곤란 치료) [ ] 인공호흡기 적용
[ ] 기관지 절개 [ ] 투약용 정맥주사
[ ] 중심 정맥영양 [ ] 말초 정맥영양
[ ] 당뇨발 및 그에 준하는 피부질환 [ ] 인슐린 주사요법
[ ] 투석(복막, 혈액) [ ] 인공루(장루, 방광루 등)
[ ] 암성 통증 및 그에 준하는 통증 [ ] 기타(내용: )
- 그 밖의 특기사항
가. 지속적 질병 관리에 필요한 의학적 의견이나 신청인의 장기요양등급 판정과 개인별 장기요양이용계획서
작성에 참고할 수 있도록 특별히 주의해야 할 증상이나 정기적으로 관리해야 할 내용 등에 대해 작성해 주
시기 바랍니다.나. 국민건강보험공단이 장기요양인정 신청인에 대한 치매진단 확인이 필요하다고 판단하여 치매진단과 관련
된 보완 서류를 추가로 요청하는 경우에는 보건복지부장관이 정하는 양식에 따라 해당 서류를 추가로 작성
해야 합니다.
- 의사소견서 발급 비용과 관련된 정보
발급일: 년 월 일
의사ㆍ한의사 성명: (서명 또는 인)
의사ㆍ한의사 면허번호: 제 호
의료기관명(건강보험요양기관 기호): (직인)
의료기관 주소: 전화번호:
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]
8. 원문 발췌
■ 노인장기요양보험법 시행규칙[별지 제3호서식] <개정 2019. 6. 12.>
의사소견서 발급의뢰서※ 색상이 어두운 란은 적지 않습니다.
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
발급번호 보완 서류 제출 필요 [ ] 예 [ ] 아니오
※ 보완 서류: 장기요양인정 신청자에 대하여 국민건강보험공단이 치매진단의 확인이 필요하다고 판단하여 추가로 요청하는 치
매진단과 관련된 서류로서, 보건복지부장관이 정하는 양식에 따라 추가로 작성한 서류발급대상자 생년월일
주 소
[ ] 일반(20%)본인 부담 [ ] 저소득층ㆍ생계곤란자 경감대상자(10%)
금 [ ] 「의료급여법」 제3조제1항제1호 외의 규정에 따른 의료급여를 받는 사람(10%) [ ] 「의료급여법」 제3조제1항제1호에 따른 의료급여를 받는 사람(면제)「노인장기요양보험법」제13조제1항ㆍ제20조제1항 및 같은 법 시행규칙 제2조제3항에 따라 위
와 같이 의사소견서 발급을 의뢰합니다.
년 월 일 국민건강보험공단이사장 직인※ 「노인장기요양보험법 시행규칙」 제4조제4항에 따라 의료기관에서는 상기 발급의뢰서를 지참한 분에 대하여 의사소견
서 발급비용 중 본인이 부담하여야 하는 비용은 본인에게 받고, 나머지 비용은 국민건강보험공단에 청구하여야 합니다.210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]
9. 원문 발췌
■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제18호서식] <개정 2021. 6. 30.>
장기요양급여 제공시기 예외 적용 신청서※ 뒤쪽의 작성방법 및 유의사항을 읽고 작성하시기 바라며, 색상이 어두운 란은 적지 않고, [ ] 에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. (앞쪽)
접수번호 접수일 처리기간 14일
① 성명 ② 생년월일 ③ 주소 ④ 전화번호신청인
[ ] 주거를 같이 하는 가족이 없는 경우 ⑥ 장기요양인정번호
(수급자)
⑤ 신청사유 [ ] 주거를 같이 하는 가족이 미성년자 또는 65세
이상의 노인 외에는 없는 경우⑦ 성명 ⑧ 주민등록번호 1. 가족ㆍ친족ㆍ이해관계인 2. 사회복지전담공무원 (신청인과의 관계: ) ⑨ 유형대리인 3. 치매안심센터의 장 4. 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ
(수급자가 치매환자인 경우로 한정합니다) 구청장이 지정한 자⑩ 주소 ⑪ 전화번호 (휴대전화) 전자우편주소「노인장기요양보험법」 제27조제2항 및 같은 법 시행규칙 제21조제1항에 따라 장기요양인정 신청서
를 제출한 날부터 장기요양급여를 받기 위하여 신청합니다.년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 대리인 (서명 또는 인)국민건강보험공단이사장 귀하
1. 동거가족이 있어도 실질적으로 주거를 같이 하지 아니하는 경우: 읍ㆍ면ㆍ동장의 확인서 등 신청사유를 입증할 수 있는 서류 2. 대리인 관련서류 가. 가족, 친족 또는 이해관계인: 대리인의 신분증 1부신청(신고)인
나. 사회복지전담공무원: 공무원임을 증명하는 신분증 1부 수수료
제출서류
다. 치매안심센터의 장(수급자가 치매환자인 경우로 한정합니다): 대리인의 신분증
및 치매안심센터의 장임을 증명하는 서류 각 1부 없 음
라. 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장이 지정한 자: 별지 제9호서식의
대리인 지정서 1부
담당 직원
주민등록표 등본
확인사항행정정보 공동이용 동의서본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 직원이 「전자정부법」 제36조제2항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의
담당 직원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다.
※ 동의하지 않는 경우에는 신청인(대리인)이 직접 관련 서류를 제출해야 합니다.신청인(대리인) (서명 또는 인) 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] (뒤쪽) 작성방법 및 유의사항① ∼ ④: 장기요양인정신청서를 제출한 날부터 장기요양급여를 받으려는 수급자의 성명, 생년월일, 주소, 전화번호를 적습
니다.⑤: 수급자가 장기요양인정신청서를 제출한 날부터 장기요양급여를 받으려는 해당 신청사유에 √표 합니다.
⑥: 장기요양인정번호를 적습니다.
⑦ㆍ⑧: 대리인의 성명, 주민등록번호를 적습니다.
※ 해당하는 경우에만 적습니다.
⑨: 대리인의 유형을 1 ~ 3번 중 해당되는 곳에 ○표 합니다.
- 가족, 친족, 이해관계인: 신청인과의 관계를 적습니다.
가족: 「민법」 제779조에 따른 가족으로서 배우자, 직계혈족, 형제자매, 직계혈족의 배우자, 배우자의 직계혈족 및 배우
자의 형제자매
친족: 「민법」 제777조에 따른 친족으로서 8촌 이내 혈족, 4촌 이내 인척, 배우자
이해관계인: 이웃 등 가족, 친족을 제외한 그 밖의 자
- 사회복지전담공무원: 「사회보장급여의 이용ㆍ제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」 제43조에 따른 사회복지전담공무
원
치매안심센터의 장(수급자가 치매환자인 경우로 한정합니다): 「치매관리법」에 따른 치매안심센터의 장
특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장이 지정한 자: 가족, 친족, 이해관계인 또는 사회복지전담공무원이
장기요양인정신청 등을 할 수 없는 경우 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장이 지정하는 자
⑩ㆍ⑪: 대리인의 주소, 전화번호, 전자우편주소를 적습니다.
처리절차 접수 및 인정요건 확인 신청서 제출 시부터 신청서 제출 è è (장기요양인정서 재발급) 급여 적용 처 리 기 관 신청인 신청인 (국민건강보험공단)
요지
인정·갱신·변경, 지정대리, 가족요양비, 현금급여계좌, 심사·재심사의 현행 법정서식과 유의사항을 묶었다. 수급자명의계좌·복지용구중복예외·다른급여전환·요양제공자변경·실거주지신고의 직접근거다.
관련
- 개념·해설
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