■ 의약품 부작용 피해구제에 관한 규정 시행규칙 [별지 제9호서식] <개정 2022. 1. 21.>
서약서
본인은 「약사법」 제86조의4제1항에 따라 의약품 부작용 피해구제급여를 신청하는 사람으로서 동일한 질병, 장애 또는 사망을 이유로 다른 법령에 따라 이 법의 피해구제급여에 상당하는 금품을 받은 사실이 없고, 동일한 질병, 장애 또는 사망에 대하여 「의료사고 피해구제 및 의료분쟁 조정
등에 관한 법률」에 따른 의료분쟁조정ㆍ중재를 받은 사실이 없음을 확인
합니다. 추후 이 사실이 거짓으로 판명되는 경우에는 「약사법」에 따른 피해구제급여의 환수조치에 따를 것을 서약합니다.
년 월 일
성명: (서명 또는 인)
한국의약품안전관리원의 장 귀하
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]
요지
다른법령상동일질병장애사망상당금품이나의료분쟁조정중재를받은사실없음을확인하고거짓이면환수조치따를것을서약한다.
관련
- 개념·해설
최종 수정 2026년 10월 25일 · 이 글은 일반적인 정보 제공을 위한 것이고 개별 사안의 법률 자문이 아닙니다. 최종 수정일 기준으로 작성됐으며 이후 법령 개정이나 판례 변경으로 현행과 달라질 수 있고, 법령·판례의 문언은 정본이 우선합니다. 내용만을 근거로 한 판단으로 생긴 손해에 책임을 지지 않습니다. 면책 고지
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