에너지이용권 사업운영에 관한 규정 발급 위임 통지 예외지급 이의신청 직접서식 통합 (## 에너지이용권 발급(신청서, 재신청서))

원문: https://www.law.go.kr/LSW/flDownload.do?flSeq=164953523

에너지이용권 발급 신청서 [ ] 재신청서 [ ]
■ 에너지이용권 사업 운영에 관한 규정 [별지 제1호서식] <개정 2026.06.11.>

※ 접수번호, 접수일자는 신청인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. (2쪽 중 제1쪽)
접수번호 접수일자
ㅇ 접수일로부터 14일 이내
* 생계ㆍ의료ㆍ주거ㆍ교육급여 수급 신청시 에너지이용권을 동시에 신청하는 경우 다음 각 호의 일자를 접수일로
보아 처리기한을 기산합니다.
처리기한
– 급여 수급 결정일이 에너지이용권 신청기간 내에 있는 경우 : 급여 수급 결정일
– 급여 수급 결정일이 에너지이용권 신청기간 외에 있는 경우 : 급여 수급 결정일 이후 최초로 도래하는
에너지바우처 신청 시작일

신 성명
주민등록번호 자택전화
청 (외국인등록번호) 휴대전화
인 주소
[ ] 에너지바우처
수급자구분 [ ] 생계급여 [ ] 의료급여 [ ] 주거급여 [ ] 교육급여
[ ] 노인(65세 이상) [ ] 장애인 [ ] 영유아(7세 이하, [ ] 미취학) [ ] 임산부
대상세대
[ ] 중증·희귀·중증난치질환자 [ ] 한부모가족 [ ] 소년소녀가정 [ ] 다자녀
세대원수 [ ] 1명 [ ] 2명 [ ] 3명 [ ] 4명 이상
신청인과의 주민등록번호 동거 여부 전화번호
성명
가 관계 (외국인등록번호) (미동거사유) (집/직장/휴대폰 등)
족
사
항

[ ] 다가구ㆍ다세대주택(1개의 주소에 2세대 이상 거주) [ ] 아파트ㆍ오피스텔(5층 이상, 관리소 존재)
주거형태 [ ] 연립주택ㆍ단독주택(1개의 주소에 1세대만 거주) [ ] 상업시설(상가ㆍ공장ㆍ비닐하우스 등)
[ ] 숙박시설(여인숙 등)ㆍ다중생활시설(고시원 등) [ ] 종교ㆍ복지시설 등 그 밖의 주거형태
[ ] 가상카드
전 기 (고객번호: , 전기 회사명: ) ( 동, 호)
하절기 (요금차감)
[ ] 요금미차감
[ ] 실물카드
m 고객번호:
[ ] 전기
동절기 [ ] 가상카드 m 전기 회사명: ( 동, 호)
(요금차감) m 납부자번호:
(이용권방식 [ ] 도시가스
m 도시가스 회사명: ( 동, 호)
택 1) * 에너지원(택 1) m 사용자코드:
[ ] 지역난방
m 지역난방 회사명: ( 동, 호)
[ ] 미신청(하절기바우처만 신청(연탄쿠폰, 연탄전환 등))
사전지급 [ ] 신청(에너지이용권 사용이 불가능한 주거형태 대상(고시원, 쪽방 등)) [ ] 미신청(해당없음)
예외 은행명 계좌번호 예금주
계좌정보
지급 계좌확인 ※위 계좌가 수급자 본인 계좌이며, 압류방지 계좌가 아님을 확인함 [ ]
안내사항 ※ 해당 지급액은 본인 거주지의 에너지비용으로만 사용해야함을 확인함 [ ]
[ ] 연탄전환 에너지바우처(당해연도 연탄보일러를 타연료보일러로 교체한 경우)
[ ] 생계급여 [ ] 의료급여 [ ] 주거급여 [ ] 교육급여 [ ] 차상위계층
대상세대
[ ] 노인(65세 이상) [ ] 장애인 [ ] 한부모가족 [ ] 소년소녀가정
교체방식 [ ] 저소득층 에너지효율개선사업 [ ] 지자체 지원사업 [ ] 기타( )
전환형태
교체유형 [ ] 등유보일러 [ ] LPG보일러 [ ] 도시가스보일러 [ ] 기타( )
이용권방식 [ ] 실물카드
「에너지법」 제16조의3제1항, 같은 법 시행령 제13조의4제1항, 제13조의5제3항ㆍ제4항 및 같은 법 시행규칙 제3조의2제
1항에 따라 위와 같이 에너지이용권을 ([ ]신청, [ ]재신청)합니다.
년 월 일
신청인(대리인) 성명: (서명 또는 인)
신청인과의 관계: (대리인이 신청하는 경우)
담당 공무원(직권신청시): (서명 또는 인)

특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
첨부서류 제2쪽 참조 수수료 없음
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(2쪽 중 제2쪽)

1. 대리인이 신청하는 경우: 대리인 신분증 사본, 대리사실을 확인할 수 있는 위임장
2. 가상카드 선택 시 추가 제출서류(현 거주지에 해당하는 영수증 및 고지서에 한정합니다): 전기
요금 영수증(고지서), 도시가스요금 영수증(고지서), 지역난방요금 영수증(아파트관리비고지서)
* 아파트(공동주택) 거주자의 경우, 아파트관리비고지서를 지참해야 하며, 해당 거주지의 관리사무소
확인을 통해 전기ㆍ도시가스ㆍ지역난방 고객번호(납부자번호 및 사용자코드 등)를 적어야 합니다.
3. 장애인의 경우: 장애인 증명서(관계 기관이 보유한 정보로 확인되지 않을 경우에만 제출합니다)
4. 임산부인 경우: 임산부임을 증명할 수 있는 서류(관계 기관이 보유한 정보로 확인되지 않을
경우에만 제출합니다)
신청인 5. 영유아가 7세인 경우 : 관할 초등학교의 장이 취학의무의 면제 또는 유예를 승인한 서류(관계
제출서류
기관이 보유한 정보로 확인되지 않을 경우에만 제출합니다)
6. 다자녀인 경우: 가족관계증명서(관계 기관이 보유한 정보로 확인되지 않을 경우에만 제출합니다)
7. 연탄전환의 경우: (비연탄)보일러 설치·시공확인서
8. 예외지급 사전지급 신청 시 추가 제출서류: 입실확인서, 실거주확인서 등 에너지이용권 사용이 불가능한
주거형태임을 확인할 수 있는 서류, 수급자 본인명의 통장사본(압류방지 통장이 아닌 일반 통장)
9. 「에너지법 시행령」 제13조의2제1호나목에 따라 기후에너지환경부장관이 정하여 고시하는 사람:
기후에너지환경부장관이 정하여 고시하는 서류(관계 기관이 보유한 정보로 확인되지 않을 경우에만
제출합니다)
1. 국민기초생활 수급자 증명서
2. 주민등록표 등본
3. 장애인 증명서(장애인에 해당하는 경우만 확인합니다)
4. 임산부임을 증명할 수 있는 서류(임산부에 해당하는 경우만 확인합니다)
담당공무원 5. 영유아가 미취학 상태임을 확인할 수 있는 서류(영유아가 7세에 해당하는 경우만 확인합니다)
확인사항 6. 다자녀임을 증명할 수 있는 서류(다자녀에 해당하는 경우만 확인합니다)
7. (비연탄)보일러 설치·시공확인서(연탄전환인 경우만 확인합니다)
8. 예외지급 사전지급 대상임을 증명할 수 있는 서류(예외지급 사전지급을 신청한 경우에만 확인합니다)
9. 그 밖에 「에너지법 시행령」 제13조의2제1호나목에 따라 기후에너지환경부장관이 정하여 고
시하는 사람임을 확인할 수 있는 서류(해당하는 경우만 확인합니다)
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 관계 중앙행정기관의 장이 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 위의 담당공
무원 확인사항 제1호부터 제9호까지의 사항을 확인하는 것에 동의합니다.
* 동의하지 않는 경우 신청인이 직접 관련 서류를 제출해야 합니다.
신청인(대리인): (서명 또는 인)
관계 기관 보유 개인정보 확인 동의서
이 신청서를 접수한 관계 기관의 장이 「에너지법」 제16조의3제1항에 따른 에너지이용권 신청자의 에너지이용권 수급자격 확인을 위한 목
적으로 인적사항 및 가족관계 확인에 관한 정보, 소득ㆍ재산ㆍ근로능력ㆍ취업상태에 관한 정보, 사회보장급여의 수혜이력에 관한 정보, 그 밖
에 수급권자를 선정하기 위해 필요한 정보로서 주민등록전산정보ㆍ가족관계등록전산정보, 금융ㆍ국세ㆍ지방세, 토지ㆍ건물ㆍ건강보험ㆍ국민
연금ㆍ고용보험ㆍ산업재해보상보험ㆍ출입국ㆍ병무ㆍ보훈급여ㆍ교정ㆍ건강 등 관련 정보를 정기적으로 관계 기관에 요청하거나 관련 정보통신
망을 통해 조회하고, 해당 정보를 5년간 보유(에너지이용권 신청자 보호에 필요한 사회보장정보는 5년을 초과하여 보유할 수 있습니다)하는
것에 동의합니다.
본인(대리인 포함)은 유의사항에 대하여 담당공무원으로부터 안내받았으며 위의 내용을 확인합니다.

년 월 일

신청인(대리인): (서명 또는 인)
신청인과의 관계: (대리인이 신청하는 경우)
안내 및 유의사항
■ 신청인(대리인) 및 직권신청인의 범위
본인, 가족, 친족(배우자, 8촌 이내의 혈족, 4촌 이내의 인척), 에너지이용권 담당공무원
■ 유의사항
1. 「에너지법」 제25조에 따라 거짓 또는 그 밖의 부정한 방법으로 에너지이용권을 발급받거나 다른 사람으로 하여금 에너지이용권을 발급받게
한 자, 같은 법 제16조의4제3항을 위반하여 에너지이용권을 판매ㆍ대여하거나 부정한 방법으로 사용한 자는 1년 이하의 징역 또는 1천만원
이하의 벌금에 처해집니다.
2. 신청인란에는 생계, 의료, 주거, 교육급여 등 수급자격이 있는 사람으로서 에너지이용권을 수급받을 사람을 기입해야 합니다.
* 신청인은 사회보장정보시스템(행복e음)에서 ‘대상자’로 지정되는 사람을 말합니다.
3. 다른 동절기 에너지이용권(연탄쿠폰 등)을 신청(예정)한 경우 동절기 에너지바우처는 신청이 불가능하며, 신청했을 경우 취소되
거나 환수될 수 있습니다.
4. 생계, 의료, 주거, 교육급여 신청시 에너지바우처를 동시에 신청한 경우 담당 공무원이 접수시점에서 수급 자격을 확인하기 위
하여 담당공무원 확인사항 제1호내지제6호의 서류제출을 재차 요구할 수 있습니다.
5. 기타 방식으로 연탄보일러를 교체한 경우 직전년도에 연탄구입 또는 사용 이력을 확인할 수 있는 경우에 한하여 연탄전환 에
너지바우처가 지원됩니다.
6. 예외지급 사전지급은 에너지공급자로부터 직접 에너지를 공급받을 수 없거나, 에너지이용권을 사용하여 에너지비용을 결제할 수
없는 경우(고시원, 쪽방 등)에 에너지이용권 전액 미사용자에 한하여 지급됩니다.
* 압류방지 전용통장은 예외지급 금액 입금이 불가능하며, 일반 통장이 없을 경우 생계비 계좌 개설 후 예외지급을 신청 바랍니다.
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

## 위임장

원문: https://www.law.go.kr/LSW/flDownload.do?flSeq=164953529

■ 에너지이용권 사업 운영에 관한 규정 [별지 제2호서식] <개정 2022.06.29.>

위 임 장
위임인(위임하는 사람)
성 명:
주민등록번호:
(외국인등록번호)
주 소:
전 화 번 호:

대리인(위임받는 사람)
성 명:
주민등록번호:
(외국인등록번호)
주 소:
전 화 번 호:
위임인(신청인)과의 관계:

위 위임인은 「에너지법」 제16조의3제1항 및 같은 법 시행령 제13조의4에 따른 에너
지이용권의 신청과 관련된 모든 사항을 대리인에게 위임합니다.

※ 「주민등록법」 제37조제10호에 따라 다른 사람의 주민등록번호를 부정 사용한 자는 3년 이하
의 징역 또는 3천만원 이하의 벌금에 처해집니다.

20 년 월 일

위 임 인: (서명 또는 인)

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

## 에너지이용권(지급 결정) 통지서

원문: https://www.law.go.kr/LSW/flDownload.do?flSeq=164953537

■ 에너지이용권 사업 운영에 관한 규정 [별지 제3호서식] <개정 2026.06.11.>

에너지이용권( 지급 결정 ) 통지서
[ ] 하 동절기· [ ] 하절기 [ ] 연탄전환
※ 통지내용에 대한 안내사항은 뒤쪽을 참고하시기 바랍니다. (앞쪽)

성 명
신청인
주 소

귀하가 신청한 에너지이용권 조사ㆍ심의 결과 에너지이용권 수급자로 결정되었음을 알려드립니다.

에너지이용권 카드 종류 가상카드
구 분 이용권 금액 이용권 사용기간
수급자 성명 (실물/가상) 에너지원

하절기

동절기

연탄전환

* 에너지이용권 사용처: 에너지 판매기관[전기, 도시가스(LNG), 지역난방, 등유, LPG, 연탄]
** 연탄전환은 전기, 등유, LPG, 도시가스(LNG) 에너지원만 사용 가능
*** 표기된 이용권 금액은 당해 에너지이용권 총 지원금액이며 사용 잔액이 아님에 유의

년 월 일

담당자: 직급 성명

특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 직인

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)

에너지이용권 수급자 준수사항 및 안내사항

■ 에너지이용권 수급자 준수사항

1. (에너지이용권 사용) 에너지이용권(실물카드, 가상카드 포함) 수령 후 사용 가능 기간 이내에만 사용할 수 있습니다.

– 실물카드는 에너지판매기관에서 단말기 결제 , 자동응답시스템 (ARS)ㆍ온라인 결제 , 자동이체 등의 수단으로

사용할 수 있습니다.

– 가상카드는 신청하신 대상 에너지원의 요금청구 시 자동 차감되며, 해당 거주지 관리사무소에서 적용 여부 및

시기를 확인하여 주시기 바랍니다.

2. (수급자 준수사항)

– 에너지이용권은 반드시 수급자 본인이 보관ㆍ관리해야 하며 , 에너지판매기관 또는 제3자가 소지하게 해서는

안됩니다.

– 에너지이용권 이용 도중 신청자격 및 신청정보(전출ㆍ전입, 이사 등)의 변동이 발생한 경우에는 즉시 시ㆍ군ㆍ구

(읍ㆍ면ㆍ동 주민센터)에 재신청해야 하며, 신고하지 않거나 허위로 신고한 경우 이용권 사용이 중단되거나 부당

하게 지급받는 이용권 비용이 환수될 수 있습니다.

– 연탄전환 에너지이용권 수급자는 전출ㆍ전입, 이사 등 거주지가 변경된 경우 이용권 사용이 중단됩니다.

– 에너지이용권을 위법ㆍ부당하게 이용한 경우 「에너지법」에 따라 형사 처벌 받을 수 있습니다.

– 수급자 신고, 행정기관 확인조사, 에너지이용권 제공계획 변경 등에 따라 수급자 자격 또는 서비스 내용이 변경될

수 있습니다.

■ 유의사항

1. 에너지이용권 신청(변경) 등에 대하여 심의한 결과 앞쪽과 같이 결정되었음을 통보해 드리며, 상담하실 일이

있으실 경우 언제든지 담당자를 찾아주시면 자세한 안내를 해드리겠습니다.

2. 위 결정사항에 대하여 이의가 있는 경우 「민원 처리에 관한 법률」 제35조에 따라 결정일부터 60일 이내 처분

청에 이의신청을 할 수 있습니다.

3. 위 결정사항에 대해서 이의신청과는 별도로 결정이 있음을 안 날부터 90일 이내(결정이 있었던 날부터 180일 이내)

특별시장ㆍ광역시장ㆍ특별자치시장ㆍ도지사ㆍ특별자치도지사 소속 행정심판위원회에 서면으로 행정심판을 제기

할 수 있습니다.

4. 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 에너지이용권을 제공받은 경우에는 에너지이용권 회수 또는 기재금액에

상당하는 금액의 전부 또는 일부가 환수될 수 있습니다.

5. 수급기간 중 인적사항 및 소득ㆍ재산 변동, 지급정지 사유의 소멸 등 변동사항 발생 시 시ㆍ군ㆍ구(읍ㆍ면ㆍ동)에

신고하시기 바랍니다.

* 재신청을 통해 정보변경이 이뤄지지 않을 경우, 에너지이용권 사용이 제한될 수 있음을 알려드립니다.

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

## 에너지이용권(부적합 결정) 통지서

원문: https://www.law.go.kr/LSW/flDownload.do?flSeq=164953545

■ 에너지이용권 사업 운영에 관한 규정 [별지 제3호의2 서식] <개정 2026.06.11.>

에너지이용권( 부적합 결정 ) 통지서
※ 통지내용에 대한 안내사항은 뒤쪽을 참고하시기 바랍니다. (앞쪽)

성 명
신청인
주 소

[ ] 하절기 부적합 [ ] 동절기 부적합 [ ] 연탄전환 부적합

[ ] 생계ㆍ의료ㆍ주거ㆍ교육급여 등 수급자격 [ ] 노인ㆍ장애인ㆍ영유아 등 세대원 특성기준
부 적 합 사 유
[ ] 연탄쿠폰 등 중복수혜자 [ ] 그 밖의 사유( )

1. 귀하가 신청하신 내용에 대해 조사ㆍ심의한 결과 위와 같은 사유로 에너지이용권 제공이 부적합
한 것으로 결정되었습니다.
안 내
2. 향후 에너지이용권 신청자격 기준에 적합하게 되어 다시 신청한 결과, 적합으로 결정될 경우에도
에너지이용권을 제공받을 수 있음을 알려드립니다.

년 월 일

담당자: 직급 성명

특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 직인

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)

에너지이용권 안내사항

■ 유의사항

1. 에너지이용권 신청(변경) 등에 대하여 심의한 결과 앞쪽과 같이 결정되었음을 통보해 드리며, 상담하실 일이

있으실 경우 언제든지 담당자를 찾아주시면 자세한 안내를 해드리겠습니다.

2. 위 결정사항에 대하여 이의가 있는 경우 「민원 처리에 관한 법률」 제35조에 따라 결정일부터 60일 이내 처분

청에 이의신청을 할 수 있습니다.

3. 위 결정사항에 대해서 이의신청과는 별도로 결정이 있음을 안 날부터 90일 이내(결정이 있었던 날부터 180일 이내)

특별시장ㆍ광역시장ㆍ특별자치시장ㆍ도지사ㆍ특별자치도지사 소속 행정심판위원회에 서면으로 행정심판을 제기

할 수 있습니다.

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

## 에너지이용권(사용중지) 통지서

원문: https://www.law.go.kr/LSW/flDownload.do?flSeq=164953553

■ 에너지이용권 사업 운영에 관한 규정 [별지 제3호의3 서식] <개정 2026.06.11.>

에너지이용권( 사용중지 ) 통지서
※ 통지내용에 대한 안내사항은 뒤쪽을 참고하시기 바랍니다. (앞쪽)

성 명
신청인
주 소

[ ] 이용권 사용중지

일 자 년 월 일부터 이용권의 사용을 중지하여 주시기 바랍니다.

[ ] 금고 이상의 형을 선고받고「형의 집행 및 수용자의 처우에 관한 법률」에 따른 교정시설 또는
「치료감호 등에 관한 법률」에 따른 치료감호시설에 수용 중인 경우(세대원 전부가 해당될 경우)
[ ] 사망 또는 행방불명이나 실종 등의 사유로 사망한 것으로 추정되는 경우(세대원 전부가 해당될 경우)

사 유 [ ] 국적상실 및 국외이주(세대원 전부가 해당될 경우)
[ ] 국외체류기간이 90일 이상 지속된 경우(세대원 전부가 해당될 경우)
[ ] 에너지이용권을 판매ㆍ대여하거나 부정한 방법으로 사용한 경우
[ ] 그 밖의 사유( )

년 월 일

담당자: 직급 성명

특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 직인

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)

에너지이용권 안내사항

■ 유의사항

1. 에너지이용권 신청(변경) 등에 대하여 심의한 결과 앞쪽과 같이 결정되었음을 통보해 드리며, 상담하실 일이

있으실 경우 언제든지 담당자를 찾아주시면 자세한 안내를 해드리겠습니다.

2. 위 결정사항에 대하여 이의가 있는 경우 「민원 처리에 관한 법률」 제35조에 따라 결정일부터 60일 이내 처분

청에 이의신청을 할 수 있습니다.

3. 위 결정사항에 대해서 이의신청과는 별도로 결정이 있음을 안 날부터 90일 이내(결정이 있었던 날부터 180일 이내)

특별시장ㆍ광역시장ㆍ특별자치시장ㆍ도지사ㆍ특별자치도지사 소속 행정심판위원회에 서면으로 행정심판을 제기

할 수 있습니다.

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

## 에너지이용권 예외지급 신청서

원문: https://www.law.go.kr/LSW/flDownload.do?flSeq=164953559

에너지이용권 예외지급 신청서
■ 에너지이용권 사업 운영에 관한 규정 [별지 제4호서식] <개정 2026.06.11.>

※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표합니다.
접수번호 접수일시 처리기간 별도안내
주민등록번호
성 명
신 청 인 (외국인등록번호)
(대상자)
주 소
(전화번호: )
주민등록번호
성 명 신청인과의 관계
(외국인등록번호)
대 리 인
주 소
(전화번호: )
[ ]「전기안전관리법 시행령」 제7조제4항제8호가목에 따른 고시원업의 시설을 이용하는
경우 등 에너지공급자로부터 직접 에너지를 공급받을 수 없거나 에너지이용권을 사용하여
에너지비용의 결제를 할 수 없는 경우
예외지급 사유
[ ] 행정상의 착오ㆍ지연 등 이용자 등의 책임 없는 사유로 에너지이용권 발급이 불가능
하게 되거나 지연된 경우
[ ] 그 밖에 기후에너지환경부장관이 정하여 고시하는 사유에 해당하는 경우

에너지비용 구분가능 여부 [ ] 구분 가능(영수증, 고지서) [ ] 구분 불가

[ ] 고시원, 쪽방, 여인숙 등 월세 등에 에너지비용을 포함․납부하는 주거시설에 거주하여
에너지비용 구분불가 사유 에너지비용 구분 불가
(구분불가 선택 시 [ ] 종교시설, 공장 등 일반적인 주거시설이 아닌 곳에 거주하여 에너지비용 구분 불가
작성) [ ] 중앙난방 주거시설에 거주하여 에너지비용 구분 불가
[ ] 기타 (사유작성 : )
계좌
계좌정보 은행명 예금주
번호
입 금
계 좌 예금주 구분 [ ] 신청인 [ ] 신청인의 주민등록표 등본상 세대원 [ ] 지방자치단체(읍ㆍ면ㆍ동)
정 보
위 계좌가 입금이 가능한 일반계좌임을 확인함 [ ]
계좌확인 * 입금계좌 종류가 압류방지 통장인 경우는 예외지급액 입금이 불가능합니다.

이용권 신청
예외지급 신청액
잔액 금액

「에너지법 시행령」 제13조의6 및 같은 법 시행규칙 제3조의2제4항에 따라 위와 같이 에너지이용권
예외지급을 신청합니다.

년 월 일

신청인(대리인): (서명 또는 인)

특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
1. 에너지 관련 영수증 또는 고지서(요금고지서, 난방비가 포함된 관리비고지서 등을 말합니다)
2. 신청인 또는 신청인이 속한 세대의 다른 세대원의 통장 사본
3. 신청인의 신분증(주민등록증, 운전면허증, 여권, 장애인등록증 등 본인 및 주소를 확
인할 수 있는 증명서를 말합니다) 사본 수수료
첨부서류
4. 대리인의 신분증 사본 및 대리사실을 확인할 수 있는 위임장(대리인이 신청하는 경우 없음
만 해당합니다)
5. 전세사기피해자등 결정통지서 또는 재난 피해사실 확인서(등본상 주소지와 실거주지
가 다른경우에 한함)

안내 및 유의사항

※ 담당공무원께서는 별도 제공되는 세부 작성방법에 따라 신청절차를 진행해주시기 바랍니다.
1. 신청인은 에너지이용권 예외지급을 받을 사람을 말합니다. 다만, 에너지이용권 수급자가 사망한 경우 주민등록표 등본상의
다른 세대원이 신청인이 될 수 있습니다.
2. 신청액은 신청인의 에너지이용권 잔액을 확인하신 후 작성되어야 하며, 신청금액 계산 등은 별도 제공되는 세부 작성방법을
참조하시기 바랍니다.
3. 에너지이용권(가상/실물)이 사용된 영수증은 인정하지 않습니다.
4. 예외지급 신청액(이용권 잔액 및 신청금액)이 잘못 기입된 경우, 에너지이용권 시스템상의 이용권 금액 정보로 조정되어 적
용될 수 있습니다.
5. 1인 세대 수급자 사망 시 사용기간에 수급자와 세대를 달리한 자(유족 등)에게는 예외지급이 불가합니다.
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

## 실거주 확인서

원문: https://www.law.go.kr/LSW/flDownload.do?flSeq=164953565

■ 에너지이용권 사업 운영에 관한 규정 [별지 제4호의2 서식] <개정 2026.06.11.>

실거주 확인서
성 명

주 소
거 주 인
(임 차 인)
생 년 월 일

연 락 처

[ ] 고시원 [ ] 쪽방 [ ] 여인숙
주 거 형 태 [ ] 종교시설 [ ] 상업시설 [ ] 공장시설
[ ] 기타( )
거 주 기 간 년 월 일 ~ 년 월 일

임 대 료 월 원 (보증금 : 원)

위와 같이 거주를 제공하였음을 확인합니다.

20 년 월 일

거주 제공자(임 대 인) 확인

성 명: (인)

주 소:

생년 월일:

연 락 처:

특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하

다른 사람의 인장 도용 등 허위로 확인서를 작성하여 신청할 경우에는 「형법」 제231조와 제232조에 따라 사문서
위조ㆍ변조죄로 5년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처하게 됩니다.
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

## 이의신청서

원문: https://www.law.go.kr/LSW/flDownload.do?flSeq=164953571

■ 에너지이용권 사업 운영에 관한 규정 [별지 제5호서식] <개정 2022.06.29.>

이의신청서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. / ※ 색상이 어두운 란은 신청인이 작성하지 않습니다.
접수번호 접수일자 처리기간 별도안내

주민등록번호
성 명
(외국인등록번호)
신 청 인
주 소
(전화번호 : )

주민등록번호 신청인과의
성 명
대 리 (외국인등록번호) 관계

신 청 인
주 소
(전화번호 : )

[ ] 적합/부적합 [ ] 사용중지 [ ] 회수/환수
이 의 신 청 구 분
[ ] 기타 ( )

처분이 있음을 안
년 월 일
연 월 일

처분통지를 받은 경우
년 월 일
통지를 받은 연월일
처분의 내용 또는
통 지 된 사 항

이의신청 취지 및
사 유

｢민원사무처리에 관한 법률｣ 제18조에 따라 위와 같이 이의신청을 합니다.

년 월 일

신청인(대리신청인) : (서명 또는 인)

특별자치시장·특별자치도지사·시장·군수·구청장 귀하

처리기간은 시장ㆍ군수ㆍ구청장이 이의신청을 접수한 날로부터 10일 이내입니다. 다만,
부득이한 사유로 정하여진 기간 이내에 결정할 수 없을 때에는 그 기간의 만료일 다음
안 내
날부터 기산(起算)하여 10일 이내의 범위에서 연장할 수 있으며, 연장 사유를 통지해드
릴 예정입니다.

이의신청의 내용을 확인할 수 있는 서류 1부. 수수료

구비서류 신청인의 인적사항을 확인할 수 있는 서류.
없음
위임장 및 대리인의 인적사항을 확인할 수 있는 서류.
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]