1. 원문 발췌
■ 에너지법 시행규칙 [별지 제1호서식] <개정 2025. 10. 1.>
에너지이용권 발급 신청서 [ ] 재신청서 [ ]※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. (3쪽 중 제1쪽)
접수번호 접수일자 처리기간 14일주민등록번호 자택전화 성명 (외국인등록번호) 휴대전화신
청 주소
인
⁀ 수급자
[ ] 생계급여 [ ] 의료급여 [ ] 생계ㆍ의료급여
대 구분
상 [ ] 노인(만 65세 이상) [ ] 장애인 [ ] 영유아(만 6세 미만) [ ] 임산부
자 대상세대 [ ] 그 밖에 기후에너지환경부장관이 정하여 고시하는 사람
‿
세대원수 [ ] 1명 [ ] 2명 [ ] 3명 [ ] 4명 이상신청인과의 주민등록번호 동거 여부 전화번호 성명 관계 (외국인등록번호) (미동거사유) (집/직장/휴대폰 등)가
족
사
항[ ] 다가구ㆍ다세대주택(1개의 주소에 2가구 이상 거주) [ ] 아파트ㆍ오피스텔(5층 이상, 관리소 존재)주거형태 [ ] 연립주택ㆍ단독주택(1개의 주소에 1가구만 거주) [ ] 상업시설(상가ㆍ공장ㆍ바닐하우스 등)
[ ] 숙박시설(여인숙 등)ㆍ다중생활시설(고시원 등) [ ] 종교ㆍ복지시설 등 그 밖의 주거형태[ ] 가상카드(요금차감) 하절기 *전 기 (고객번호: , 전기 회사명: ) ( 동, 호) [ ] 실물카드동절기
(이용권방식 [ ] 가상카드 [ ] 전 기 (고객번호: ,전 기 회사명: )( 동, 호)
택 1) (요금차감) [ ] 도시가스 (납부자번호: , 도시가스 회사명: )( 동, 호)
* 에너지원(택 1) [ ] 지역난방 (사용자코드: , 지역난방 회사명: )( 동, 호)
「에너지법」 제16조의3제1항, 같은 법 시행령 제13조의4제1항, 제13조의5제3항ㆍ제4항 및 같은 법 시행규칙 제3조의2제1항
에 따라 위와 같이 에너지이용권을 ([ ]신청, [ ]재신청)합니다.
년 월 일신청인(대리인) 성명: (서명 또는 인) 신청인과의 관계: (대리인이 신청하는 경우) 담당 공무원(직권신청시): (서명 또는 인)특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
수수료
첨부서류 제2쪽 참조
없음
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)](3쪽 중 제2쪽) 1. 대리인이 신청하는 경우: 대리인 신분증 사본, 대리사실을 확인할 수 있는 위임장 2. 가상카드 선택 시 추가 제출서류(현 거주지에 해당하는 영수증 및 고지서에 한정합니다): 전기요 금 영수증(고지서), 도시가스요금 영수증(고지서), 지역난방요금 영수증(아파트관리비고지서) * 아파트(공동주택) 거주자의 경우, 아파트관리비고지서를 지참해야 하며, 해당 거주지의 관리사무소 확인을 통해 전기ㆍ도시가스ㆍ지역난방 고객번호(납부자번호 및 사용자코드 등)를 적어야 합니다.신청인 3. 장애인의 경우: 장애인 증명서(관계 기관이 보유한 정보로 확인되지 않을 경우에만 제출합니
제출서류 다)
4. 임산부인 경우: 임산부임을 증명할 수 있는 서류(관계 기관이 보유한 정보로 확인되지 않을 경
우에만 제출합니다)
5. 「에너지법 시행령」 제13조의2제1호나목에 따라 기후에너지환경부장관이 정하여 고시하는 사
람: 기후에너지환경부장관이 정하여 고시하는 서류(관계 기관이 보유한 정보로 확인되지 않을 경
우에만 제출합니다)
1. 국민기초생활 수급자 증명서
2. 주민등록표 등본담당공무원 3. 장애인 증명서(장애인에 해당하는 경우만 확인합니다)
확인사항 4. 임산부임을 증명할 수 있는 서류(임산부에 해당하는 경우만 확인합니다)
5. 그 밖에 「에너지법 시행령」 제13조의2제1호나목에 따라 기후에너지환경부장관이 정하여 고시
하는 사람임을 확인할 수 있는 서류(해당하는 경우만 확인합니다)행정정보 공동이용 동의서본인은 이 건 업무처리와 관련하여 관계 중앙행정기관의 장이 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 위의 담당공무원
확인사항 제1호부터 제5호까지의 사항을 확인하는 것에 동의합니다.
* 동의하지 않는 경우 신청인이 직접 관련 서류를 제출해야 합니다.신청인(대리인): (서명 또는 인) 관계 기관 보유 개인정보 확인 동의서이 신청서를 접수한 관계 기관의 장이 「에너지법」 제16조의3제1항에 따른 에너지이용권 신청자의 에너지이용권 수급자격 확인을 위한 목적으
로 인적사항 및 가족관계 확인에 관한 정보, 소득ㆍ재산ㆍ근로능력ㆍ취업상태에 관한 정보, 사회보장급여의 수혜이력에 관한 정보, 그 밖에 수급권
자를 선정하기 위해 필요한 정보로서 주민등록전산정보ㆍ가족관계등록전산정보, 금융ㆍ국세ㆍ지방세, 토지ㆍ건물ㆍ건강보험ㆍ국민연금ㆍ고용보
험ㆍ산업재해보상보험ㆍ출입국ㆍ병무ㆍ보훈급여ㆍ교정ㆍ건강 등 관련 정보를 정기적으로 관계 기관에 요청하거나 관련 정보통신망을 통해 조회하
고, 해당 정보를 5년간 보유(에너지이용권 신청자 보호에 필요한 사회보장정보는 5년을 초과하여 보유할 수 있습니다)하는 것에 동의합니다.본인(대리인 포함)은 유의사항에 대하여 담당공무원으로부터 안내받았으며 위의 내용을 확인합니다.
년 월 일 신청인(대리인): (서명 또는 인) 신청인과의 관계: (대리인이 신청하는 경우) 안내 및 유의사항■ 신청인(대리인) 및 직권신청인의 범위
본인, 가족, 친족(배우자, 8촌 이내의 혈족, 4촌 이내의 인척), 에너지이용권 담당공무원
■ 유의사항
1. 「에너지법」 제25조에 따라 거짓 또는 그 밖의 부정한 방법으로 에너지이용권을 발급받거나 다른 사람으로 하여금 에너지이용권을 발급받게 한
자, 같은 법 제16조의4제3항을 위반하여 에너지이용권을 판매ㆍ대여하거나 부정한 방법으로 사용한 자는 1년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의
벌금에 처해집니다.
2. 신청인란에는 생계급여 또는 의료급여 수급자격이 있는 사람으로서 에너지이용권을 수급받을 사람을 기입해야 합니다.
* 신청인은 사회보장정보시스템(행복e음)에서 ‘대상자’로 지정되는 사람을 말합니다.210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)] (3쪽 중 제3쪽) 개인정보 수집 및 이용 동의서기후에너지환경부 및 「에너지이용 합리화법」 제45조에 따른 한국에너지공단은 「에너지법 시행령」 제17조 및 「개인정보 보호법」 제15
조ㆍ제17조ㆍ제23조ㆍ제24조에 따라 개인정보, 민감정보 및 고유식별정보를 수집ㆍ이용합니다.■ 개인정보 수집ㆍ이용 내역
성명, 주소, 연락처, 예금계좌, 에너지이용권 수급자 자격판정자료(신청서, 통지서 등에 적힌 기본정보, 가구정수집항목
보, 개인이력(서비스 제공이력)
▪ 에너지이용권 제도 관련 본인 확인절차 및 만족도 조사
▪ 에너지이용권의 발급 및 본인부담금 납부ㆍ환급
▪ 서비스 제공을 위한 에너지이용권 실물카드 제작 및 배송, 가상카드(요금차감)에 필요한 정보 제공
수집ㆍ이용
▪ 서비스 결제 내역 확인 및 우편물ㆍ휴대전화 문자 발송
목적
▪ 허위ㆍ초과 결제, 대상자 자격위반 조사 등 에너지이용권 적정급여 관리
▪ 에너지복지 사업에 대한 정보제공 및 안내
▪ 그 밖에 에너지이용권 제도 운영
보유기간 5년
※ 위 내용은 에너지이용권 업무와 지원을 위해 필요한 최소한의 필수 정보에 해당하며 그 내용에 관하여 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가
있습니다. 그러나 동의를 거부하는 경우에는 에너지이용권을 제공받을 수 있는 대상자가 될 수 없음을 알려 드립니다.
☞ 위와 같이 개인정보를 수집ㆍ이용하는데 동의하십니까? 동의함 [ ] 동의하지 않음 [ ]
■ (가상카드 이용의 경우) 제3자 제공 동의제공항목 성명, 주소, 연락처, 고객번호(또는 납부자번호 및 사용자코드), 에너지이용권 사용내역(바우처 금액)
제공목적 ▪ 에너지이용권의 가상카드 발급 및 요금차감 업무에 활용
제공받는 자 에너지공급자, 「공동주택관리법」 제5조에 따른 공동주택 관리주체
보유기간 5년
※ 위 내용은 에너지이용권을 가상카드로 이용하기 위해 필요한 최소한의 필수 정보에 해당하며 그 내용에 관하여 개인정보 제3자 제공 동의를
거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부하는 경우에는 에너지이용권을 가상카드로 제공 받을 수 있는 대상자가 될 수 없음을 알려 드립니다.☞ 위와 같이 개인정보의 제3자 제공에 동의하십니까? 동의함 [ ] 동의하지 않음 [ ]
■ 민감정보 처리 안내항목 장애인 유무, 임산부 유무, 질환자 유무
수집ㆍ이용 ▪ 에너지이용권의 발급 업무에 활용
목적 ▪ 그 밖에 에너지이용권 제도 운영에 필요한 자료로 활용
보유기간 5년
※ 「개인정보 보호법」 제23조제1항제2호 및 「에너지법 시행령」 제17조에 따라 별도의 동의는 필요하지 않습니다.
☞ 위와 같이 민감정보를 처리하는 것을 확인하였습니다. [ ]
■ 고유식별정보 처리 안내항목 주민등록번호, 외국인등록번호
▪ 에너지이용권 제도 관련 서비스 제공 계약 체결 및 본인 확인
수집ㆍ이용
목적
▪ 허위ㆍ초과 결제, 대상자 자격위반 조사 등 에너지이용권 적정급여 관리
보유기간 5년
※ 「개인정보 보호법」 제24조의2제1항제1호 및 「에너지법 시행령」 제17조에 따라 별도의 동의는 필요하지 않습니다.
☞ 위와 같이 고유식별정보를 처리하는 것을 확인하였습니다. [ ]
「개인정보 보호법」에 따라 개인정보처리자가 준수해야 할 개인정보보호 규정을 준수하고, 관련 법령에 따라 대상자의 권익보호에 최선을
다하고 있으며 허가된 이용 목적 외에는 사용하지 않을 것을 약속드립니다.
※ 만14세 미만 아동인 경우 반드시 법정대리인의 동의가 필요합니다.
20 년 월 일
신청인(대리인): (서명 또는 인)
(필요시) 법정대리인: (서명 또는 인) 연락처:210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)에너지법 시행규칙 별지 제2호서식
원문: https://www.law.go.kr/LSW/flDownload.do?flSeq=156772329
■ 에너지법 시행규칙 [별지 제2호서식] <개정 2021. 6. 29.>
위 임 장위임인(위임하는 사람)
성 명:
주민등록번호:
(외국인등록번호)
주 소:
전 화 번 호:대리인(위임받는 사람)
성 명:
주민등록번호:
(외국인등록번호)
주 소:
전 화 번 호:
위임인(신청인)과의 관계:위 위임인은 「에너지법」 제16조의3제1항 및 같은 법 시행령 제13조의4에 따른 에너지
이용권의 신청과 관련된 모든 사항을 대리인에게 위임합니다.※ 「주민등록법」 제37조제10호에 따라 다른 사람의 주민등록번호를 부정 사용한 자는 3년 이하의
징역 또는 3천만원 이하의 벌금에 처해집니다.20 년 월 일 위 임 인: (서명 또는 인) 210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]에너지법 시행규칙 별지 제3호서식
원문: https://www.law.go.kr/LSW/flDownload.do?flSeq=156772335
■ 에너지법 시행규칙 [별지 제3호서식] <개정 2022. 1. 21.>
[ ] 하절기 결정(적합) [ ] 하절기 결정(부적합) 에너지이용권 ( [[ ]] 동절기 사용중지 결정(적합) [ ] 동절기 결정(부적합) ) 통지서※ 통지내용에 대한 안내사항은 뒤쪽을 참고하시기 바랍니다. (앞쪽)
성 명신청인
주 소[ ] 하절기 적합 [ ] 동절기 적합
귀하가 신청한 에너지이용권 조사ㆍ심의 결과 에너지이용권 수급자로 결정되었음을 알려드립니다.
에너지이용권 카드 종류 가상카드 수급자 성명 구 분 이용권 금액 (실물/가상) 에너지원 이용권 사용기간 하절기 동절기 * 에너지이용권 사용처: 에너지 판매기관[전기, 도시가스(LNG), 지역난방, 등유, LPG, 연탄][ ] 하절기 부적합 [ ] 동절기 부적합
[ ] 생계급여ㆍ의료급여 수급자격 미인정 [ ] 노인ㆍ영유아ㆍ장애인ㆍ임산부 등의 가구원 미포함
부 적 합 사 유 [ ] 3개월 이상 장기입원환자 [ ] 등유ㆍ연탄바우처 등 중복수혜자
[ ] 그 밖의 사유( )1. 귀하가 신청하신 내용에 대해 조사ㆍ심의한 결과 위와 같은 사유로 에너지이용권 제공이 부적합한 것 으로 결정되었습니다.안 내
2. 향후 에너지이용권 신청자격 기준에 적합하게 되어 다시 신청한 결과, 적합으로 결정될 경우에도 에
너지이용권을 제공받을 수 있음을 알려드립니다.[ ] 이용권 사용중지
일 자 년 월 일부터 이용권의 사용을 중지하여 주시기 바랍니다.
[ ] 금고 이상의 형을 선고받고「형의 집행 및 수용자의 처우에 관한 법률」에 따른 교정시설 또는 「치료감호 등에 관한 법률」에 따른 치료감호시설에 수용 중인 경우(세대원 전부가 해당될 경우) [ ] 사망 또는 행방불명이나 실종 등의 사유로 사망한 것으로 추정되는 경우(세대원 전부가 해당될 경우)사 유 [ ] 국적상실 및 국외이주(세대원 전부가 해당될 경우)
[ ] 국외체류기간이 90일 이상 지속된 경우(세대원 전부가 해당될 경우)
[ ] 에너지이용권을 판매ㆍ대여하거나 부정한 방법으로 사용한 경우
[ ] 그 밖의 사유( )년 월 일 담당자: 직급 성명 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 직인 210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)] (뒤쪽) 에너지이용권 수급자 준수사항 및 안내사항■ 에너지이용권 수급자 준수사항
- (에너지이용권 사용) 에너지이용권(실물카드, 가상카드 포함) 수령 후 사용 가능 기간 이내에만 사용할 수 있습니다.
실물카드는 에너지판매기관에서 단말기 결제, 자동응답시스템(ARS)ㆍ온라인 결제, 자동이체 등의 수단으로 사용할 수 있습니다.
가상카드는 신청하신 대상 에너지원의 요금청구 시 자동 차감되며, 해당 거주지 관리사무소에서 적용 여부 및 시기를 확인하여
주시기 바랍니다.
- (수급자 준수사항)
에너지이용권은 반드시 수급자 본인이 보관ㆍ관리해야 하며, 에너지판매기관 또는 제3자가 소지하게 해서는 안됩니다.
에너지이용권 이용 도중 신청자격 및 신청정보(전출입, 이사 등)의 변동이 발생한 경우에는 즉시 시ㆍ군ㆍ구(읍ㆍ면ㆍ동 주민센
터)에 재신청해야 하며, 신고하지 않거나 허위로 신고한 경우 이용권 사용이 중단되거나 부당하게 지급받는 이용권 비용이 환수
될 수 있습니다.
에너지이용권을 위법ㆍ부당하게 이용한 경우 「에너지법」에 따라 형사 처벌 받을 수 있습니다.
수급자 신고, 행정기관 확인조사, 에너지이용권 제공계획 변경 등에 따라 수급자 자격 또는 서비스 내용이 변경될 수 있습니다.
■ 유의사항
- 에너지이용권 신청(변경) 등에 대하여 심의한 결과 앞쪽과 같이 결정되었음을 통보해 드리며, 상담하실 일이 있으실 경우 언제든지
담당자를 찾아주시면 자세한 안내를 해드리겠습니다.
- 위 결정사항에 대하여 이의가 있는 경우 「민원 처리에 관한 법률」 제35조에 따라 결정일부터 60일 이내 처분청에 이의신청을
할 수 있습니다.
- 위 결정사항에 대해서 이의신청과는 별도로 결정이 있음을 안 날부터 90일 이내(결정이 있었던 날부터 180일 이내) 특별시장ㆍ광
역시장ㆍ특별자치시장ㆍ도지사ㆍ특별자치도지사 소속 행정심판위원회에 서면으로 행정심판을 제기할 수 있습니다.
- 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 에너지이용권을 제공받은 경우에는 에너지이용권 회수 또는 기재금액에 상당하는 금액의 전부
또는 일부가 환수될 수 있습니다.
- 수급기간 중 인적사항 및 소득ㆍ재산 변동, 지급정지 사유의 소멸 등 변동사항 발생 시 시ㆍ군ㆍ구(읍ㆍ면ㆍ동)에 신고하시기 바랍
니다.
- 재신청을 통해 정보변경이 이뤄지지 않을 경우, 에너지이용권 사용이 제한될 수 있음을 알려드립니다.
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]에너지법 시행규칙 별지 제4호서식
원문: https://www.law.go.kr/LSW/flDownload.do?flSeq=156772343
■ 에너지법 시행규칙[별지 제4호서식] <개정 2025. 10. 1.>
에너지이용권 예외지급 신청서※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
접수번호 접수일시 처리기간 별도안내
주민등록번호
성 명
신 청 인 (외국인등록번호)
(대상자) 주 소
(전화번호: )
주민등록번호
성 명 신청인과의 관계
(외국인등록번호)
대 리 인
주 소
(전화번호: )
[ ] 「전기안전관리법 시행령」 제7조제4항제8호가목에 따른 고시원업의 시설을 이용하는
경우 등 에너지공급자로부터 직접 에너지를 공급받을 수 없거나 에너지이용권을 사용하
여 에너지비용의 결제를 할 수 없는 경우
예외지급 사유
[ ] 행정상의 착오ㆍ지연 등 이용자등의 책임 없는 사유로 에너지이용권 발급이 불가능하게
되거나 지연된 경우
[ ] 그 밖에 기후에너지환경부장관이 정하여 고시하는 사유에 해당하는 경우
에너지 비용
[ ] 제출 [ ] 미제출
영수증(고지서) 제출 여부
계좌
계좌정보 은행명 예금주
번호
입 금
계 좌 예금주 구분 [ ] 신청인 [ ] 신청인의 주민등록표상 세대원 [ ] 지방자치단체(읍ㆍ면ㆍ동)
정 보 위 계좌가 입금이 가능한 일반계좌임을 확인함 [ ]
계좌확인
* 입금계좌 종류가 압류방지 통장인 경우는 예외지급액 입금이 불가능합니다.
이용권 신청
예외지급 신청액
잔액 금액
「에너지법 시행령」 제13조의6 및 같은 법 시행규칙 제3조의2제4항에 따라 위와 같이 에너지이용
권 예외지급을 신청합니다.
년 월 일신청인(대리인): (서명 또는 인)특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
1. 에너지 관련 영수증 또는 고지서(요금고지서, 난방비가 포함된 관리비고지서 등을 말 합니다) 2. 신청인 또는 신청인이 속한 세대의 다른 세대원의 통장 사본 3. 신청인의 신분증(주민등록증, 운전면허증, 여권, 장애인등록증 등 본인 및 주소를 확 수수료첨부서류
인할 수 있는 증명서를 말합니다) 사본(신청인이 에너지이용권을 발급받지 못한 경우 없음
만 해당합니다)
4. 대리인의 신분증 사본 및 대리사실을 확인할 수 있는 위임장(대리인이 신청하는 경우
만 해당합니다)안내 및 유의사항※ 담당공무원께서는 별도 제공되는 세부 작성방법에 따라 신청절차를 진행해주시기 바랍니다.
1. 신청인은 에너지이용권 예외지급을 받을 사람을 말합니다. 다만, 에너지이용권 수급자가 사망한 경우 주민등록표상의 다른 세
대원이 신청인이 될 수 있습니다.
2. 신청액은 신청인의 에너지이용권 잔액을 확인하신 후 작성되어야 하며, 신청금액 계산 등은 별도 제공되는 세부 작성방법을
참조하시기 바랍니다.
3. 에너지이용권(가상/실물)이 사용된 영수증은 인정하지 않습니다.
4. 예외지급 신청액(이용권 잔액 및 신청금액)이 잘못 기입된 경우, 에너지이용권 시스템상의 이용권 금액 정보로 조정되어 적용
될 수 있습니다.
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]
요지
동일시행규칙의직접신청·대리및결정/예외지급서식을묶는다.서식의실제필수첨부와행정정보확인대체조건을구별한다.
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