사회보장급여의 이용ㆍ제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률 시행규칙 별지 제1호의2서식

1. 원문 발췌

■ 사회보장급여의 이용ㆍ제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률 시행규칙 [별지 제1호의2서식] <신설 2021. 9. 1.>

                  맞춤형 급여 안내 신청서
                                                        지원대상자
  성명               주민등록번호

신 와의 관계
청 휴대전화번호 전자우편주소
인
안내방법 [ ] 문자메시지서비스 [ ] 전자우편 [ ] 기타( )

지 성명 주민등록번호
세대주와의
원 관계
대 휴대전화번호 전자우편주소
상
자 안내방법 [ ] 문자메시지서비스 [ ] 전자우편 [ ] 기타( )

세대주와의           주민등록번호
        성 명                   휴대전화번호      전자우편주소            가구원별 안내방법
  관계           (외국인등록번호 등)
                                                        [   ] 문자메세지서비스
                                                        [   ] 전자우편
                                                        [   ] 기타(   )

가
[ ] 문자메세지서비스
족 [ ] 전자우편
사 [ ] 기타( )
항 [ ] 문자메세지서비스
[ ] 전자우편
[ ] 기타( )
[ ] 문자메세지서비스
[ ] 전자우편
[ ] 기타( )

                  개인정보 수집 및 활용 동의                                      동의
                                                                   (√표시합니다)

1. 개인정보 활용 목적: 보건복지부장관과 보장기관의 장이「사회보장급여의 이용ㆍ제공 및 수급권자 발굴에 관한
   법률」 제22조의2에 따라 맞춤형 급여 안내를 신청한 지원대상자와 그 가구원의 사회보장급여 수급가능성 확인
   등을 위하여 개인정보를 활용하고자 합니다.
2. 활용할 개인정보와 동의 요청 범위: 인적사항 및 가족관계 확인에 관한 정보, 소득ㆍ재산ㆍ근로능력ㆍ취업상태에
   관한 정보, 사회보장급여의 수혜이력에 관한 정보, 그 밖에 수급가능성 확인 등을 위해 필요한 정보로서 주민등록
   [ ]
   전산정보ㆍ가족관계등록전산정보, 금융ㆍ국세ㆍ지방세, 토지ㆍ건물ㆍ건강보험ㆍ국민연금ㆍ고용보험ㆍ산업재해보상
   보험ㆍ출입국ㆍ병무ㆍ보훈급여ㆍ교정 등 자료 또는 정보에 대하여 정기적으로 관계 기관에 요청하거나 관련 정보
   통신망(행정정보 공동이용을 포함합니다)을 통해 조회 및 적용하는 것에 대하여 동의합니다.
3. 개인정보 보유 및 파기: 「사회보장급여의 이용ㆍ제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」 제34조에 따라 5년간 보유
   하고(지원대상자 보호에 필요한 사회보장정보는 5년을 초과하여 보유할 수 있습니다), 5년이 지나면 파기합니다.

본인은 개인정보 수집 및 활용 동의와 유의사항에 대하여 담당 공무원으로부터 안내받았음을 확인하며,
「사회보장급여의 이용ㆍ제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」 제22조의2제2항, 같은 법 시행령 제11조의2
제1항 및 같은 법 시행규칙 제2조의3제1항에 따라 위와 같이 맞춤형 급여 안내를 신청합니다.

                                                            년      월           일

                                          신청인                     (서명 또는 인)

보건복지부장관ㆍ보장기관의 장 귀하

                               유의사항

1. 맞춤형 급여 안내는 주기적으로 사회보장급여의 수급가능성을 확인하여 그 결과를 안내하는 제도로, 실제 사회보장급여 수급을
   위해서는 관련 법령에 따라 별도로 신청해야 합니다.
2. 맞춤형 급여 안내의 유효기간은 신청서를 제출한 날부터 5년이고, 신청인이 동의하면 연장될 수 있습니다.
3. 맞춤형 급여 안내를 통하여 안내되는 사회보장급여의 수급가능성에 대한 조사결과는 정보통신망에서 조회된 공적 자료를 통해 확인한
   결과이므로, 실제 사회보장급여의 신청에 따른 조사결과와 다를 수 있습니다.
   210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

요지

맞춤형안내신청의개인/가족사항·안내방법·정보활용동의및별도급여신청/5년안내를정한다.

관련

• 개념·해설
  복지멤버십(맞춤형 급여 안내) 가입