1. 원문 발췌
■ 범죄피해자 보호법 시행규칙 [별지 제4호서식] <개정 2026. 10. 1.>
손해배상금 수령 신고서접수번호 접수일자 처리일자 처리기간
사건번호 구심 년 제 호
성명(한자) ( )손해배상을 주소
주민등록번호
받은 사람
피해자와의 관계성명(한자) ( ) 주소손해배상을
주민등록번호
한 사람 직업가해자와의 관계손해배상을 받은 날짜 년 월 일
금액 금 원수령한
내역
손해배상위와 같이 손해배상금을 수령하였기에 「범죄피해자보호법 시행령」 제17조에 따라 신고합니다.
년 월 일장 신고인 (서명 또는 인)00지방공소청 범죄피해구조심의회 귀중
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡][별지 제9호서식] (유족구조금, 긴급구조금)지급신청서
공식 PDF: https://www.law.go.kr/LSW/flDownload.do?gubun=&flSeq=169887633&bylClsCd=110202
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■ 범죄피해자 보호법 시행규칙 [별지 제9호서식] <개정 2026. 10. 1.>
[ ]유 족 구 조 금 ㆍ[ ]긴 급 구 조 금 지 급 신 청 서 (앞 쪽)접수번호 접수일자 처리일자 처리기간
성명 연락처 주민등록번호(외국인등록번호) (※ 사업자명칭과 사업자등록번호는 사업자로 등록된 경우에 기재함)신청인 사업자명칭 사업자등록번호
주소 구조피해자와의 관계 성명 주소대리인
성명 주민등록번호(외국인등록번호)구조 주소
피해자
직업(근무처 명칭 및 소재지)관할공소청 00지방공소청 (00지청) 구조피해자 성명 주소 와의 관계제1순위
유족※ 해당란에 √ 표시합니다. ※ ‘유’에 √ 표시한 경우 기재합니다.손해배상금 수령 여부
[ ]유 [ ]무 수령한 손해배상금액 : 원
※ 해당란에 √ 표시합니다. ※ ‘유’에 √ 표시한 경우 분할 지급 사유 및 희망 분할 횟수를 기재합니다.
분할 지급 신청 여부
[ ]유 [ ]무긴급구조금 신청 사유
신청인 계좌번호 은행 : 계좌번호 :
비고
년 월 일
신청인(대리인 또는 대표자) (서명)00지방공소청 범죄피해구조심의회 귀중
처리절차신청서 작성 è 접 수 è 심의 è 지급여부 결정 è 결정 및 통지
관할 관할 관할신청인 관할 지방공소청
지방공소청 범죄피해구조심의회 범죄피해구조심의회PDF 2쪽
(뒤 쪽)
수수료
1. 구조피해자의 사망진단서, 사체검안서 또는 그 밖에 구조피해자의 사망사실 및 사망일을 증명할 수 있는 서류
2. 신청인의 성명, 생년월일, 등록기준지 및 구조피해자와의 친족관계를 증명할 수 있는 서류(가족관계증명 없음
서, 기본증명서, 입양관계증명서 및 주민등록표 등본ㆍ초본으로 확인할 수 없는 경우에만 첨부합니다)
3. 신청인이 구조피해자와 혼인신고를 하지 않았으나, 피해자의 사망 당시 사실상 혼인관계에 있던 경우
에는 그 사실을 증명할 수 있는 서류
4. 신청인이 「범죄피해자 보호법」 제18조제1항제1호에 해당하는 사람이 아닐 경우에는 신청인보다 선순위
인 유족이 없다는 사실을 증명할 수 있는 서류
5. 신청인이 범죄피해가 발생할 당시 구조피해자의 수입으로 생계를 유지하고 있던 사실을 인정할 수 있는 국
세 납세증명서, 지방세 세목별 과세증명서, 소득금액증명 및 사업자등록증명 등의 서류(신청인이 피해자의
배우자인 경우는 첨부하지 않습니다)
6. 다음 각 목의 서류(구조피해자나 그 유족이 「범죄피해자 보호법」 제23조제2호에 해당하는 외국인인 경우에만
신청인 첨부합니다)
가. 해당 외국인이 범죄피해 발생 당시 대한민국 국민의 배우자이거나 대한민국 국민과 혼인관계(사실상의
첨부서류 혼인관계를 포함합니다)에서 출생한 자녀를 양육하고 있다는 사실을 증명할 수 있는 서류(가족관계증명서,
주민등록표 등본, 국내거소신고 사실증명 및 외국인등록 사실증명으로 확인할 수 없는 경우에만 첨부합니다)
나. 해당 외국인이 「출입국관리법」 제10조제2호의 영주자격 또는 「범죄피해자 보호법 시행규칙」 제5
조의2에 따른 장기체류자격을 가지고 있다는 사실을 증명할 수 있는 서류(국내거소신고 사실증명 및 외
국인등록 사실증명으로 확인할 수 없는 경우에만 첨부합니다)
7. 「범죄피해자 보호법 시행규칙」 별지 제10호서식의 신청인표시표(두 명 이상의 유족이 함께 신청하는 경우
에만 첨부합니다)
8. 「범죄피해자 보호법 시행규칙」 별지 제11호의3서식의 위임장(대리인을 통하여 신청하는 경우에만 첨부
합니다)
※ 두 명 이상의 유족이 함께 신청하는 경우에는 비고란에 그 뜻을 기재하되, 중복되는 서류는 첨부하지 않을 수
있습니다.
※ 아래 행정정보 공동이용 동의서 및 본인정보 제공 요구서를 작성하는 경우 해당 서류 제출이 면제됩니다.법무부ㆍ공소청에서는 범죄피해구조금 이외에도 범죄피해자에 대해 다양한 경제적ㆍ심리적ㆍ법률적참고사항 지원을 하고 있습니다. 자세한 내용은 우측 QR코드를 통해 접속할 수 있는 범죄피해자 지원 안내 누
리집에서 확인할 수 있습니다.금융정보(입금계좌확인정보) 제공 동의서본인은 금융기관이 「금융실명거래 및 비밀보장에 관한 법률 시행령」 제8조제1항에 따라 입금계좌확인정보(입금이 가능한 계좌인지
여부)를 구조금 지급업무 담당 기관에 업무처리 완료 시까지 제공하는 것에 동의합니다.신청인(대리인 또는 대표자) (서명 또는 인) 행정정보 공동이용 동의서 ※ 해당란에 √ 표시합니다.본인은 이 건 업무 처리와 관련하여 담당 공무원이「전자정부법」 제36조에 따라 아래 √ 표시한 행정정보를 공동이용 하는 것에 동의합니다.
[ ] 1. 주민등록표 등본ㆍ초본 [ ] 2. 국내거소신고 사실증명 [ ] 3. 외국인등록 사실증명대상 서류 [ ] 4. 국세 납세증명서
[ ] 5. 지방세 세목별 과세증명서
[ ] 6. 소득금액증명
[ ] 7. 사업자등록증명신청인(대리인 또는 대표자) (서명 또는 인) 본인정보 제공 요구서 ※ 해당란에 √ 표시합니다.본인은 이 건 업무 처리와 관련하여 「민원 처리에 관한 법률」 제10조의2에 따라 아래 √ 표시한 본인에 관한 행정정보를 위 범죄피해구조심의
회에 제공할 것을 요구합니다.[ ] 1. 가족관계증명서(상세)대상 서류 [ ] 2. 기본증명서(상세)
[ ] 3. 입양관계증명서(상세)신청인(대리인 또는 대표자) (서명 또는 인)법원행정처장 귀하
[별지 제10호서식] 신청인 표시표
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■ 범죄피해자 보호법 시행규칙 [별지 제10호서식] <개정 2026. 3. 11.>
신청인 표시표 성명 (서명 또는 인) 주민등록번호 (※ 사업자명칭과 사업자등록번호는 사업자로 등록된 경우에 기재함) 사업자명칭 사업자등록번호 주소 구조피해자와의 관계 연락처 은행ㆍ계좌번호1
대표자 선정서 ※ 해당란에 √ 표시합니다.
위 신청인(선정자)은 아래 표시한 사항에 관하여 「행정절차법」 제11조에 따라 신청인 를 대표자로 선정합니다.
[ ] 1. 「범죄피해자 보호법」 제25조에 따른 범죄피해 구조금의 신청
[ ] 2. 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보 공동이용 동의
[ ] 3. 「민원 처리에 관한 법률」 제10조의2에 따른 본인정보 제공 요구신청인 (서명 또는 인) 첨부서류 선정자의 주민등록증, 운전면허증 또는 여권 사본 성명 (서명 또는 인) 주민등록번호 (※ 사업자명칭과 사업자등록번호는 사업자로 등록된 경우에 기재함) 사업자명칭 사업자등록번호 주소 구조피해자와의 관계 연락처 은행ㆍ계좌번호2
대표자 선정서 ※ 해당란에 √ 표시합니다.
위 신청인(선정자)은 아래 표시한 사항에 관하여 「행정절차법」 제11조에 따라 신청인 를 대표자로 선정합니다.
[ ] 1. 「범죄피해자 보호법」 제25조에 따른 범죄피해 구조금의 신청
[ ] 2. 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보 공동이용 동의
[ ] 3. 「민원 처리에 관한 법률」 제10조의2에 따른 본인정보 제공 요구신청인 (서명 또는 인) 첨부서류 선정자의 주민등록증, 운전면허증 또는 여권 사본 성명 (서명 또는 인) 주민등록번호 (※ 사업자명칭과 사업자등록번호는 사업자로 등록된 경우에 기재함) 사업자명칭 사업자등록번호 주소 구조피해자와의 관계 연락처 은행ㆍ계좌번호3
대표자 선정서 ※ 해당란에 √ 표시합니다.
위 신청인(선정자)은 아래 표시한 사항에 관하여 「행정절차법」 제11조에 따라 신청인 를 대표자로 선정합니다.
[ ] 1. 「범죄피해자 보호법」 제25조에 따른 범죄피해 구조금의 신청
[ ] 2. 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보 공동이용 동의
[ ] 3. 「민원 처리에 관한 법률」 제10조의2에 따른 본인정보 제공 요구신청인 (서명 또는 인) 첨부서류 선정자의 주민등록증, 운전면허증 또는 여권 사본비고: 위 신청인 는 미성년자이므로 아래의 법정대리인이 대리신청함.
친권자 (서명 또는 인)[별지 제11호의3서식] 위임장
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■ 범죄피해자 보호법 시행규칙 [별지 제11호의3서식] <개정 2026. 10. 1.>
위임장 성명 생년월일신청인
(위임인) 주소성명 생년월일 주소수임인
위임인과의 관계 위 신청인(위임인) 는 수임인 에게 아래 표시한 사항에 관한 일체의 권한을 위임합니다. [ ] 1. 「범죄피해자 보호법」 제25조에 따른 범죄피해 구조금의 신청위임 내용
[ ] 2. 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보 공동이용 동의 [ ] 3. 「민원 처리에 관한 법률」 제10조의2에 따른 본인정보 제공 요구위와 같이 위임인에게 구조금의 신청과 관련한 권한을 위임합니다.
년 월 일 신청인 (서명 또는 인)00지방공소청 범죄피해구조심의회 귀중
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)][별지 제12호의2서식] 재심신청서
공식 PDF: https://www.law.go.kr/LSW/flDownload.do?gubun=&flSeq=169887677&bylClsCd=110202
PDF 1쪽
■ 범죄피해자 보호법 시행규칙 [별지 제12호의2서식] <개정 2026. 10. 1.>
재심신청서 (앞 쪽)접수번호 접수일자 처리일자 처리기간
성명 생년월일재심 주소
신청인
피해자와의 관계성명 주소대리인
사건번호 구조금의 종류 결정주문지구심의회
결정결정일자 관할공소청 00지방공소청재심사유
수수료신청인
재심사유를 입증할 수 있는 서류 없음
첨부서류비고
「범죄피해자보호법」 제27조제1항에 따라 ○○지방공소청 범죄피해구조심의회 년 구조
제 호 사건에 대한 년 월 일자 (일부기각)(기각)(각하) 결정에 대하여 재심을 신청합니다.년 월 일 재심 신청인(대리인) (서명)00지방공소청 범죄피해구조심의회 (경유)
법무부 범죄피해구조본부심의회 귀중
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]
요지
유족·긴급지급신청,배상수령신고,공동신청인표시/대표자선정,대리위임및재심서식전체다. 신청서앞뒤의행정정보공동이용동의·본인정보제공요구와수수료없음도포함한다.
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