기초연금법 시행규칙 별지 제1호서식

1. 원문 발췌

■ 기초연금법 시행규칙 [별지 제1호서식]

                      기초연금관련 위임장

접수번호 접수일

      성명                                      주민등록번호


      전화번호(자택)                                휴대전화번호

연금수급
주소
희망자
성명 주민등록번호
또는 수급자

(본인 및 배우자) 전화번호(자택) 휴대전화번호

      주소



       「기초연금법」 제10조제1항ㆍ제3항 및 제15조, 제18조, 제22조 및 같은 법 시행규칙 제7조제1항제

내 용 3호, 제10조제3항, 제12조제4항, 제14조제1항제3호에 따른 기초연금 지급의 신청, 미지급 기초연

      금의 청구, 기초연금 수급권 변경ㆍ상실신고, 이의신청의 위임

      성명                                       생년월일

대리인 전화번호(자택) 휴대전화 관계

(수임자)
주소

위임자(본인)는 「기초연금법」 제10조제1항ㆍ제3항 및 제15조, 제18조, 제22조 및 같은 법
시행규칙 제7조제1항제3호, 제10조제3항, 제12조제4항, 제14조제1항제3호에 따른 기초연금 지
급의 신청, 미지급 기초연금의 청구, 기초연금 수급권 변경ㆍ상실신고, 이의신청에 관한 사항

을 위 수임자에게 위임합니다.

                                                    년      월         일

                          위임자(본인) :                        (서명 또는 인)


                         위임자(배우자) :                        (서명 또는 인)

업무담당자 수수료
위임자(본인 및 배우자)와 수임자(대리인)의 인적사항을 확인할 수 있는 신분증 또는 서류
확인사항 없 음

                          유 의 사 항

거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 연금을 지급받은 자는 1년 이하의 징역 또는 500만원 이하의 벌금에 처할 수 있습니다.

                                         210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

요지

기초연금관련위임장.본인및배우자위임자서명·수임자관계·업무범위와당사자신분확인을확인.신청대리위임이지금융동의서대신은아니다.

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