근로기준법 시행규칙 제2조에 따라 근로자가 근로조건 위반을 이유로 한 손해배상을 노동위원회에 청구할 때 내는 신청서 서식이다. 신청인·피신청인 인적사항, 신청 이유 및 청구 금액, 첨부서류(근로계약서 사본, 근로조건 위반 사실 증명자료)와 처리 절차를 담고 있다.
원문
■ 근로기준법 시행규칙 [별지 제1호서식] <개정 2012.12.27>
근로조건 위반 손해배상 청구 신청서
※ 색상이 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다.
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접수번호 │접수일 │처리기간: 30일
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신청인 │성명 │주민등록번호
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│주소
│ (전화번호 : )
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│사업장명 │근무부서
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피신청인│사업장명 │사업의 종류
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│대표자명 │근로자 수
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│사업장 주소(소재지)
│ (전화번호 : )
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신청 이유 및 청구 금액(근로계약 당시의 근로조건과 입사 이후의 근로조건 및 손해배상 청구금액을 구체적으로 기재할 것)
─────────────────────────────────────────────────────「근로기준법」 제19조제2항과 같은 법 시행규칙 제2조에 따라 위와 같이 근로조건 위반을 이유로 한
손해배상 청구를 신청합니다.년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 대리인 (서명 또는 인) ○○지방노동위원회 귀중━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
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첨부서류│ 1. 근로계약서 사본 │수수료
│ 2. 사용자가 근로조건을 위반하였다는 사실을 증명하는 자료 │
│ │없음
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처 리 절 차
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│신청서 제출 │?│접수 │?│확인ㆍ검토 │?│심의ㆍ의결 │?│통보 │
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신청인 지방노동위원회 지방노동위원회 지방노동위원회
사무국 심사담당 심판위원회─────────────────────────────────────────────────────
210mm×297mm(백상지 80g/㎡)
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