1. 원문 발췌
■ 국민연금법 시행규칙 [별지 제23호서식] <개정 2026. 2. 13.>
[ ]반환일시금 [ ]사망일시금 지급 청구서※ 유의사항 및 작성방법은 뒤쪽을 참고해 주시기 바라며, “[ ]”에는 해당되는 곳에 “√”표를 합니다. (앞쪽)
접수번호 접수일시 처리기간 30일성명 주민등록번호 전화번호(자택) 휴대전화번호수급권자 주소
(대표자)
전자우편주소
가입자(사망자) 동순위 [ ] 단독 대표자 [ ] 선정
와의 관계 수급권자 [ ] 동순위자( 명) 선정여부 [ ] 미선정급여액 결정ㆍ
변경내역 수신 [ ] 문서 [ ] 전자우편주소 [ ] 휴대전화 등에 의한 전자전송
방법가입자(사망자) 성명 주민등록번호 사망일
Z일반계좌 금융기관 계좌번호지급계좌 전용계좌(압류방지용) 금융기관 계좌번호
※ 전용계좌는 국민연금 급여의 압류방지를 위해 금융기관에 별도로 개설된 계좌를 말합니다. 월 급여액이 입금한도인
185만원을 초과할 것으로 예상되는 경우에는 일반계좌도 함께 기재하시기 바랍니다.
[ ] 해당 [ ] 해당
※ 지급사유 ※ 지급사유발생일 ※ 장애표시 ※ 미지급급여
[ ] 미해당 [ ] 미해당
동순위 대표자 선정
번호 성명 주민등록번호 ※ 장애 표시
선정일자 서명 또는 인
①
수급권자 ②
외국연금 [ ]없음 [ ]있음 (국가명 / 가입기간: / )
가입기간
외국 [ ]없음 [ ]있음 (국가명 / 거주기간: / )
거주기간
발생급여 ① ② ③ 선택급여
※ 급여 선택
(발생일) ( / / ) ( / / ) ( / / ) (발생일) ( / / )
성명 주민등록번호
전화번호(자택) 휴대전화번호 수급권자와의 관계
대리인
주소
수급권자 확인 기관장 확인
(인) (인)
「국민연금법 시행규칙」 제31조에 따라 위와 같이 [ ]반환일시금 [ ]사망일시금의 지급을 청구합니다.
년 월 일
청구인 (서명 또는 인)국민연금공단 이사장 귀하
청구시 확인사항
1. 본인은 반환일시금을 지급받으면 「국민연금법」에 따른 노령연금, 장애연금, 유족연금 또는 사회보장협정에 의한 합산급여를
지급받을 수 없게 된다는 사실을 알고 있음에도 불구하고 반환일시금을 청구하고자 합니다.
2. 직역연금 가입이력이 있는 경우, 반환일시금(60세 도달)을 지급받으면 국민연금과 직역연금간 연계 신청(공적연금 연계)을 할
수 없게 된다는 사실을 알고 있음에도 불구하고 반환일시금을 청구하고자 합니다.
3. 출산(입양) 또는 군복무로 인해 국민연금 가입기간이 추가 산입되어 가입기간이 120개월 이상인 경우 「국민연금법」 제61조에
따라 국민연금 노령연금 지급대상이 됨을 안내받았습니다.
청구인 (서명 또는 인)210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)] (뒤쪽) 1. 주민등록증 등 청구인의 신분증 사본 1부(주민등록증 등 신분증을 제시함으로써 갈음할 수 있습니다) 2. 반환일시금 수급권자나 사망일시금 수급권자의 신분증 사본 1부(대리인이 청구하는 경우에만 해당합니다) 수수료 3. 가족관계증명서에 대한 상세증명서 1부(주민등록번호를 포함하며, 가입자 또는 가입자였던 자의 없음 사망에 따른 급여를 청구하는 경우에만 해당합니다)청구인
4. 사망 진단서 등 사망을 증명할 수 있는 서류 1부(가입자이거나 가입자였던 자의 사망에 따른
제출서류
급여를 청구하는 경우에만 해당합니다)
5. 기본증명서에 대한 상세증명서(주민등록번호를 포함합니다) 또는 국적상실 사실증명서 1부(국적
상실로 인하여 청구하는 경우에만 해당합니다)
6. 「해외이주법」 제6조 및 같은 법 시행령 제5조에 따른 해외이주신고 확인서 1부(국외 이주로
인하여 청구하는 경우에만 해당합니다)작성방법 및 유의사항
- 바탕색이 어두운 칸과 “※”로 표시된 난은 청구인이 적지 않습니다.
- 수급권자의 성명, 주민등록번호, 전화번호는 반드시 적어야 하며,“주소”란에는 주민등록표에 적힌 주소를 적습니다. 전자우편주
소(e-mail) 기재는 선택사항입니다.- “급여액 결정ㆍ변경내역 수신방법”란에는 청구인이 희망하는 방법을 선택하여 [ ]에 “√”표시를 합니다.
※ 급여액 결정ㆍ변경내역은「국민연금법 시행규칙」 제22조제11항에 따라 공단이 지급할 급여액을 결정하거나 이를 변경하면
그 사실을 해당 수급권자에게 통지하는 내용을 말합니다. 이 경우 ‘휴대전화 등에 의한 전자전송’을 선택했으나 수신거부 등의
사유로 발송되지 않은 경우에는 문서로 발송됩니다.- 지급계좌는 반드시 입출금이 가능한 계좌여야 합니다.
- 동순위 수급권자가 대표자를 선정한 경우 “대표자 선정”란에 서명 또는 날인합니다.
가. 대표자를 선정하지 않은 경우에는 수급권자별로 청구해야 합니다.
나. 동순위 수급권자가 미성년자인 경우에는 법정대리인이 서명 또는 날인합니다.- 외국연금에 가입하거나 외국에 거주한 사실이 있는 경우에는 사회보장협정이나 외국연금제도에 따른 급여수급권이 발생할 수
있으므로 상담 후 청구하시기 바랍니다.- “선택급여”란은 「국민연금법 시행규칙」 제25조에 따른 급여 선택의 신고를 해야 하는 경우에 급여의 종류 및 발생일을 적습니다.
“대리인”란은 수급권자의 해외체류, 수감 등으로 대리인이 청구하는 경우에 적고, 수급권자의 확인을 받아야 하며, 대리인 계좌로
지급받는 경우에는 기관장의 확인도 받아야 합니다.
※ “기관장 확인”란의 기관장은 재외공관장, 교도소장 등을 말합니다.처리절차청구인 경유기관 국민연금공단
지사청구서 작성 ▶
청구서 접수 및 수급권 확인▼ 본부 금융기관수령 ◀ ◀
지급계좌에 입금 지급 의뢰 지급액 통지▲
▼지사 통지서 교부
요지
반환/사망선택·동순위대표·대리본인확인·급여선택·직역연계/크레딧120개월확인·서류/절차다.185만원설명은현재근거채택금지.
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