국민건강보험법 시행규칙 별지 제39호서식

■ 국민건강보험법 시행규칙 [별지 제39호서식] <개정 2023. 11. 14.>

임의계속 [ ] 가입 [ ] 탈퇴 신청서

※ 유의사항 및 작성방법은 뒤쪽을 참고하시기 바라며, 바탕색이 어두운 난은 신청인이 적지 않습니다. (앞쪽)

접수번호		접수일				처리기간	즉시

가입자	① 성명	② 주민등록번호(외국인등록번호ㆍ국내거소신고번호)
	③ 주소
	④ 전화번호	휴대전화	FAX번호
퇴직 사업장 (기관)	⑤ 명칭
	⑥ 재직기간	. . . ∼ . . .		( 개월)

피부양자	⑦ 관계	⑧ 성명	⑨ 주민등록번호 (외국인등록번호· 국내거소신고번호)	⑩ 장애인·국가유공자		⑪ 외국인
				종류 부호	등록일	국적	체류자격	체류기간

보험료 자동이체신청 [ ] 자동이체 계좌 [ ] 환급계좌	금융기관명	계좌번호
	예금주 성명	예금주 주민등록번호	가입자와의 관계
	이체 희망일 □ 매월 10일 □ 말일
	※ 환급계좌는 임의계속가입자 본인계좌만 신청가능하며, 가입자가 탈퇴되면 환급계좌도 직권 해지됩니다.

전자고지 신청	[ ] 전자우편(전자우편주소: )
	[ ] 인터넷 홈페이지
	[ ] 휴대전화(휴대전화번호: )
	[ ] 그 밖의 방법(공인전자문서중계자 등: )
	수신자 성명		수신자 주민등록번호

「국민건강보험법」 제110조, 같은 법 시행규칙 제62조 및 제63조에 따라 위와 같이 임의계속 가입

(탈퇴)을 신청하고, 임의계속가입 후 최초로 납부해야 하는 보험료를 그 납부기한으로부터 2개월 이

내에 납부하지 않으면 직장가입자의 자격을 유지하지 못하고 퇴직한 날의 다음 날부터 소급하여 지역

가입자가 됨을 확인합니다.

년 월 일

신청인 (서명 또는 인)

국민건강보험공단 이사장 귀하

210㎜× 297㎜[백상지 80g/㎡]

(뒤쪽)

첨부서류 (임의계속 가입의 경우만 제출)	1. 가족관계등록부의 증명서 등 가입자와의 관계를 확인할 수 있는 서류 1부 2. 「장애인복지법」에 따라 등록된 장애인, 「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」 제4조ㆍ 제73조 및 제74조에 따른 국가유공자 등(법률 제11041호로 개정되기 전의 「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」 제73조의2에 따른 국가유공자 등을 포함한다)으로서 같은 법 제6조의4에 따른 상이등급 판정을 받은 사람과 「보훈보상대상자 지원에 관한 법률」 제2조에 따른 보훈보상대상자로서 같은 법 제6조에 따른 상이등급 판정을 받은 사람임을 증명할 수 있는 서류 1부(해당 사항이 있는 경우에만 제출합니다) 3. 자격 취득을 신고하는 피부양자가 재외국민 또는 외국인인 경우에는 다음의 구분에 따른 서류 가. 재외국민: 국내거소신고증 사본 또는 국내거소신고사실증명 1부 나. 외국인: 외국인등록증 사본, 외국인등록사실증명, 국내거소신고증 사본(「재외동포의 출입국과 법적지위에 관한 법률」 제2조제2호에 따른 외국국적동포의 경우에만 제출합니다) 또는 국내거소신고사실증명(「재외동포의 출입국과 법적지위에 관한 법률」 제2조제2호에 따른 외국국적동포의 경우에만 제출합니다) 1부	수수료 없음

유의사항

1. 임의계속가입을 신청할 수 있는 사람은 사용관계가 종료되어 직장가입자에서 지역가입자로 자격이 변동된 사람으로서

해당 사용관계가 끝난 날부터 소급하여 18개월 동안 통산 1년(365일) 이상 직장가입자의 자격을 유지한 사람으로서

해당 기간 중 보수월액보험료를 부담한 사람이어야 합니다. 이 경우 임의계속가입자인 사람이 재취업한 경우에는 최종 사용관계가 끝난 날(재취업하고 퇴직한 날)을 기준으로 18개월 동안 통산 1년 이상 직장가입자의 자격을 유지한

경우에만 임의계속 재가입이 가능합니다.

2. 임의계속가입 신청은 지역가입자가 된 이후 「국민건강보험법」 제79조에 따라 최초로 고지받은 지역가입자 보험료의 납부기한부터 2개월 이내에 신청하여야 합니다.

3. 사용관계가 끝난 후 임의계속가입을 신청하여 직장가입자의 자격을 유지할 수 있는 기간은 퇴직한 다음 날부터 최장 36개월입니다.

4. 이 신청에 따라 직장가입자의 자격을 유지하는 동안 적용하는 보수월액은 보수월액보험료가 산정된 최근 12개월간의

보수월액을 평균한 금액으로 합니다.

5. 임의계속가입 후 최초로 내야 하는 보험료를 그 납부기한부터 2개월이 지난 날까지 납부하지 않으면 직장가입자의 자격이

소급하여 상실됩니다.

6. 건강보험증은 가입자 또는 피부양자가 신청하는 경우 발급됩니다. 신청은 가까운 지사를 방문하거나 고객센터(☎

1577-1000), 홈페이지(www.nhis.or.kr), 모바일앱 등을 통해 가능합니다.

7. 전자고지 신청의 경우, 매월 15일까지 신청 시 신청 당월부터 적용되며, 신청인의 자격 변동 시 자동 해지 처리됩니다.

8. 임의계속보험료 자동이체 신청 시 평생(전화)계좌. 법인계좌는 신청이 불가합니다.

9. 환급계좌를 신청하면 향후 발생하는 환급금은 환급계좌로 자동 입금됩니다.

작성방법

○ 임의계속가입 신청인 경우 “ [ ]가입“에, 탈퇴인 경우 “[ ]탈퇴“에 “∨“표시합니다.

① ∼ ④: 임의계속가입을 신청하는 가입(퇴직)자의 성명, 주민등록번호, 주소 및 전화번호를 적습니다.

⑤ㆍ⑥: 퇴직 당시의 사업장(기관)의 명칭 및 재직기간을 적습니다.

⑦ ∼ ⑪: 피부양자가 있는 경우 적습니다. 다만, 임의계속탈퇴 신청의 경우에는 적지 마십시오.

⑦: 가입자와의 관계를 적습니다.

※ 배우자, 부모, 조부모, 자녀, 손자ㆍ손녀 이하, 형제자매, 처부모, 시부모, 사위ㆍ며느리, 증조부모, 계자, 생자녀,

생부모, 시조부모, 처조부모, 손녀사위, 손자며느리 등

⑧ㆍ⑨: 신고 대상 피부양자의 성명, 주민등록번호(외국인등록번호)를 적습니다(외국인의 경우 외국인등록번호, 재외국민은

국내거소신고번호를 적습니다).

⑩: 장애인 또는 국가유공자(6ㆍ18자유상이자 포함)인 경우 장애인ㆍ국가유공자의 종류 부호 및 등록일을 적습니다.

※ 장애인ㆍ국가유공자의 종류 부호:

지체장애인<1>, 뇌병변장애인<2>, 시각장애인<3>, 청각장애인<4>, 언어장애인<5>, 지적장애인<6>, 자폐성

장애인<7>, 정신장애인<8>, 신장장애인<9>, 심장장애인<10>, 호흡기장애인<11>, 간장애인<12>, 안면장애인<13>,

장루ㆍ요루장애인<14>, 뇌전증장애인<15> 국가유공자 등<19>

⑪: 외국인의 경우에는 국적, 체류자격(외국인등록증 기재내용), 체류기간(외국인등록증 발급일부터 출국 예정일까지)을 적습니다.

※ 재외국민의 경우 체류자격은 C0(유학생의 경우에는 C9), 국적은 이주국가명을 적고, 체류기간은 적지 않습니다.

처리 절차

신청서 작성	➔	접수 및 확인	➔	신청서 처리	➔	자격취득 확인 통지	➔	수령

신청인 국민건강보험공단 국민건강보험공단 국민건강보험공단 신청인

요지

임의계속 가입/탈퇴 신청서로 퇴직사업장·재직기간·피부양자 기재와 최초보험료 미납 시 퇴직 다음 날부터 지역가입자로 소급된다는 확인문을 둔다. 첫 지역고지 납부기한 기준 신청과 첫 임의계속보험료 납부기한 기준 납부는 별개다.

관련

• 개념·해설
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