1. 원문 발췌
■ 고용보험법 시행규칙 [별지 제75호서식] <개정 2025. 7. 1.>
※ 1쪽 및 2쪽을 모두 작성하기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 “√”표시를 합니다. (3쪽 중 1쪽)
접수번호 접수일시 처리기간 14일(5일)
① 성명 ② 주민등록번호
신청인 ③ 주소
(이직자) (전화번호: )
전자우편 주소: (휴대전화번호: )
④ 사업장명
⑤ 소재지
최종 이직
⑥ 자격취득일(입사일) ⑦ 이직일(마지막 일한 날)
사업장 년 월 일
년 월 일
⑧ 구체적 이직 사유
구직급여 신청 대상 피보험자격 [ ]상용근로자 [ ]예술인 [ ]노무제공자
* 둘 이상의 피보험자격을 취득하였다가 이직한 사람만 작성 [ ]일용근로자 [ ]단기예술인 [ ]단기노무제공자⑨ 현재 취직 중이거나 사업(자영업)을 하고 있습니까?
[ ] 취직 (취직내용: )
* 취직: 상용직ㆍ임시직ㆍ일용직ㆍ단시간근로자 · 예술인 · 노무제공자 등
[ ] 사업 (사업내용: )
* 사업(자영업): 사업자등록증 소지자ㆍ비영리단체 대표자ㆍ부동산임대 [ ] 아니오
업자ㆍ채권추심원ㆍ다단계판매자 등
⑩ 앞으로 새로운 직장에 취직 또는 사업(자영업)이 가능한 상황입니까? [ ] 예
[ ] 아니오 (취업이 곤란한 사유 :
* 임신ㆍ출산ㆍ육아ㆍ질병ㆍ부상ㆍ가족 간병 등으로 본인이 당분간 취업을 할 수 없
는 상태인지 여부를 적습니다. )⑪ 산재휴업급여를 받고 있거나 받을 예정입니까? [ ] 예 [ ] 아니오
⑫ 장애인의 경우 소정급여일수 산정 시 우대하고 있습니다. [ ] 예 (장애인등록증, 국가보훈등록증 등 확인)
장애인입니까? [ ] 아니오
⑬ 현재 고용24(www.work24.go.kr)를 통해 구직신청을 하셨습니까? [ ] 예 [ ] 아니오
⑭ (해고당한 경우) 원직으로 복직을 위해 노동위원회에 부당해고 [ ] 예 [ ] 아니오
구제신청을 하셨습니까?
⑮ (일용근로자로 이직한 경우) 수급자격의 인정신청일(오늘)이 속한 달의
직전 달 초일부터 수급자격 인정신청일까지( . . . ~ . [ ] 예 (3분의 1 미만)
. .)의 주휴수당을 받은 날을 포함한 근로일 수의 합이 같은 기 [ ] 아니오 (3분의 1 이상)
간 동안의 총 일수의 3분의 1 미만입니까?
⑯ (단기예술인 또는 단기노무제공자로 이직한 경우) 수급자격의 인정
[ ] 예 (10일 미만)
신청일(오늘) 이전 1개월 동안( . . . ~ . . .)의 노무제공일 [ ] 아니오 (10일 이상)
수가 10일 미만입니까?
⑰ (일용근로자 중 건설일용근로자, 단기예술인 또는 단기노무제공자
[ ] 예
로 이직한 경우) 수급자격의 인정신청일(오늘) 이전 14일간 연속 [ ] 아니오
하여 근로(노무제공)내역이 없습니까?
⑱ (노무제공자로 이직하여 「고용보험법 시행규칙」 별지 제6호의2 [ ] 개인 사정으로 인한 이직
서식에 따른 고용보험 피보험자격 상실신고서의 상실코드가 45 (구체적 사유: )
로 신고된 경우) 귀하의 노무제공 종료 사유는 무엇입니까? [ ] 사업주 사정으로 인한 이직
* 45: 노무제공플랫폼을 이용한 노무제공종료에 따른 이직 (구체적 사유: )
⑲ 「국민기초생활 보장법」에 따라 자활근로 참여자 중 생계급여 수급자
였던 기간은 실업급여가 적용되지 않습니다. [ ] 예 [ ] 아니오
‘생계급여 수급자’로 참여하셨나요?
* 의료ㆍ주거ㆍ교육 급여, 급여특례, 차상위계층은 실업급여가 적용됨.
⑳ 고용센터의 재취업지원서비스 중 희망하는 항목에 체크해주세요 [ ] 일자리 정보제공 [ ] 취업알선
(복수 선택 가능) [ ] 진로지도(취업특강, 집단프로그램 등)
[ ] 직업적성검사, 심층상담과 지도
[ ] 적합한 직업훈련과정 안내
[ ] 희망하지 않음
※ 수급자격 인정 신청서의 내용에 거짓이 있을 경우에는 실업급여의 지급이 중단되고 지급받은 실업급여액에 상당하는 금액 이하의 금 액 을
추가로 반환해야 하며, 경우에 따라 형사처벌도 받을 수 있습니다.
☞ 2쪽에 추가 작성란 및 동의서 있습니다.
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)](3쪽 중 2쪽)「고용보험법 시행령」 제61조ㆍ제104조의8제8항ㆍ제104조의15제8항 및 같은 법 시행규칙 제82조ㆍ
제125조의4ㆍ제125조의10에 따라 위와 같이 수급자격 인정을 신청합니다.
년 월 일
신청인 (서명 또는 인)
○○지방고용노동청(지청)장 귀하
첨부서류 없음 수수료 없음개인정보 수집 및 이용 동의서(선택)본인은 실업급여 제도 안내 및 관련 제도개선에 필요한 의견조사 등을 위해 우편 또는 휴대전화 등으로
관련 정보 등을 수신하는 것에 동의합니다.
① 개인정보의 수집 및 이용 목적: 관련 제도 홍보자료 제공 및 제도개선에 필요한 의견조사 등
② 수집하는 개인정보의 항목: 신청인 성명, 주소 및 휴대전화번호 등 연락처
③ 개인정보의 수집 및 이용기간: 해당 수급자격 신청 후 3년
④ 동의 거부 권리 등 안내: 신청인은 개인정보 수집 및 이용에 관하여 동의하지 않을 수 있으며, 이 경우 고용
노동부가 제공하는 실업급여 제도 안내 및 관련 정보 등은 제공받을 수 없습니다.위와 같이 개인정보를 수집ㆍ이용하는 데 동의하십니까? [ ] 동의함 [ ] 동의안함
신청인 (서명 또는 인) 국민연금 가입기간 추가 산입 신청 (구직급여 수급 개시일 기준 만 60세 이상인 사람 제외)① 구직급여 수급기간에 대한 국민연금 가입기간 [ ] 신청함 [ ] 신청하지 않음
추가 산입 신청 여부
② 국민연금 가입기간 추가 산입 신청에 따른 국민 [ ] 우편
연금 보험료 중 본인부담금 납부 고지서 수령 [ ] 전자우편 (주소: )
방법 [ ] 휴대전화 등을 통한 전자전송
③ 국민연금 보험료 중 본인부담금 납부 시 자동이
체 희망 여부 [ ] 희망함 [ ] 희망하지 않음
* 구직급여 수급 계좌에서 자동 출금됩니다.
「고용보험법 시행규칙」 제107조의2에 따라 위와 같이 국민연금 가입기간 추가 산입을
신청합니다.
년 월 일
신청인 (서명 또는 인)
○○지방고용노동청(지청)장 귀하
국민연금 가입기간 추가 산입 신청 관련 재산ㆍ소득 확인 동의서
(고소득자 또는 고액재산가 지원 제외)
본인은 국민연금 가입기간 추가 산입을 위한 보험료 지원 대상 해당 여부를 파악하기 위하여 담
당 직원이 「국민연금법 시행령」 제25조의2에 따른 재산 또는 소득을 확인하는 것에 동의합니다.신청인 (서명 또는 인)○○지방고용노동청(지청)장 귀하
※ 아래의 난은 적지 않습니다.
처 리 수급자격 불인정 사유
청장 결재 연월일
담 팀 과
결 재 (지청
당 장 장 . . .
장)(3쪽 중 3쪽)※ 아래의 내용은 서식 작성 시 필요한 사항을 안내하는 부분으로 접수ㆍ보관되지 않습니다.
유의사항 (국민연금 가입기간 추가 산입 신청)
구직급여 수급기간에 대한 국민연금 가입기간 추가 산입은 구직급여 수급자가 국민연금
보험료 납부를 희망하는 경우 국민연금보험료의 일부를 지원받아 그 기간을 국민연금
가입기간으로 산입하여 연금수급권을 확보하고자 시행하는 제도로서, 국민연금공단에서
실업에 대한 가입기간 추가 산입 인정 여부를 확인하여 처리 결과를 통보합니다.구직급여를 지급받은 누적일수가 30일이 될 때마다 1개월 단위로 국민연금보험료를
지원합니다.해당 월의 국민연금보험료 중 신청인이 보험료의 1/4을 부담하면 나머지 보험료인 3/4이
지원됩니다.처리절차<수급자격 인정 신청>
불인정 통지서 수령 (불인정 시)신청서 작성 → 접수 → 검토ㆍ결정 → 전산입력 →
수급자격증 수령
(인정 시)신청인 고용센터 고용센터 고용센터 신청인
<국민연금 가입기간 추가 산입 신청>
산입여부신청서 작성 → 접수 → 전산입력 → 결정ㆍ통지 → 통지서 수령
신청인 고용센터 고용센터 국민연금공단 신청인
요지
근로자등수급자격인정신청과함께국민연금추가산입신청여부·고지수령방법·구직급여계좌자동이체·재산소득확인동의란을작성한다. 이미신청한경우실업인정서반복신청불요.
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