1. 원문 발췌
■ 문화예술진흥법 시행규칙[별지 제1호서식] <개정 2024. 11. 12.> 누리집(www.문화누리카드.kr)에서도
[ ]신규발급 신청할 수 있습니다. 문화이용권 [ ]재발급 신청서 [ ]재충전※ 제2쪽의 유의사항을 읽고 작성하시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 “√” 표시를 합니다.
(4쪽 중 제1쪽)
접수번호 접수일 처리기간 7일 이내성명(국문) 주민등록번호세대주 주 소
정보
소속 주민자치센터성명 세대주와의 대상 유형 주민등록번호 휴대전화번호 전자우편주소 문화이용권 (신청인 1) 관계 (선택) 비밀번호 [ ]기초생활수급자 [ ]법정차상위계층 성명 세대주와의 대상 유형 주민등록번호 휴대전화번호 전자우편주소 문화이용권 (신청인 2) 관계 (선택) 비밀번호 [ ]기초생활수급자발급 [ ]법정차상위계층
신청인
성명 세대주와의 대상 유형 주민등록번호 휴대전화번호 전자우편주소 문화이용권
정보
(신청인 3) 관계 (선택) 비밀번호[ ]기초생활수급자 [ ]법정차상위계층 성명 세대주와의 대상 유형 주민등록번호 휴대전화번호 전자우편주소 문화이용권 (신청인 4) 관계 (선택) 비밀번호 [ ]기초생활수급자 [ ]법정차상위계층대리 신청 여부 [ ]예(위임장 필수) [ ]아니오
「문화예술진흥법」 제15조의4제1항, 같은 법 시행령 제23조의5제1항 및 같은 법 시행규칙 제2조제1항ㆍ제4조제1항ㆍ제5
조제1항에 따라 위와 같이 문화이용권의 [ ]신규발급, [ ]재발급, [ ]재충전을 신청합니다.※ 신청 후 다음 연도부터는 「문화예술진흥법 시행령」 제23조의2에 따른 수급자격을 유지하는 경우, 「문화예술진흥법 시행규칙」 제5조
제2항에 따라 재충전을 신청하지 않아도 매년 지원금이 자동 지급(자동 재충전)됩니다. 다만, 문화이용권 카드의 유효기간(통상 5년)이
지나면 지원금이 자동으로 지급되지 않으므로 반드시 재발급 신청을 해야 합니다.년 월 일 신청인(대리 신청인) (서명 또는 인) 한국문화예술위원회 위원장 귀하 시장ㆍ군수ㆍ구청장첨부서류 제2쪽 참조 수수료 없음
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)] (4쪽 중 제2쪽) 1. 「문화예술진흥법 시행령」 제23조의3 각 호에 따른 자료 각 1부 ※ 담당 공무원이 「문화예술진흥법」 제15조의4 및 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동 이용을 통해 「문화예술진흥법 시행령」 제23조의3 각 호에 따른 자료를 확인하는 것에 대하여 신청인 이 동의하는 경우에는 그 확인으로 해당 자료의 제출을 갈음합니다. 2. 주민등록증ㆍ운전면허증ㆍ여권 등 신청인의 신분증명서 사본 1부[신분증 원본(모바일 신분증을 포함합첨부서류
니다)을 제시함으로써 신분증명서 사본의 제출을 갈음할 수 있습니다] 수수료
3. 주민등록증ㆍ운전면허증ㆍ여권 등 대리 신청인의 신분증명서 사본 1부[대리 신청하는 경우에만 제출하
없 음
며, 신분증 원본(모바일 신분증을 포함합니다)을 제시함으로써 신분증명서 사본의 제출을 갈음할 수 있
습니다]
4. 「문화예술진흥법 시행규칙」 별지 제3호서식에 따른 위임장 1부(대리 신청하는 경우에만 제출합니다)
「문화예술진흥법 시행령」 제23조의3 각 호에 따른 자료
담당 공무원
※ 「문화예술진흥법」 제15조의4 및 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보 공동이용에 동의하는 경우에
확인사항
만 확인합니다.작성 참고사항
- 지면을 초과하여 작성해야 할 경우 해당 쪽을 추가로 출력하여 작성하시면 됩니다.
문화이용권 비밀번호는 4자리의 숫자로만 구성하여야 하며, 생년월일, 전화번호, 휴대전화번호 또는 동일한 숫자를 4번 연속하여 구성한 비밀번호는
설정할 수 없습니다.유의사항만 14세 미만 청소년이 문화이용권 발급 대상자인 경우에는 법정대리인, 세대주 또는 세대원(성인)이 신청해야 합니다. 다만, 부득이한 사유로 만
14세 미만 청소년이 직접 문화이용권의 발급을 신청할 경우에는 법정대리인, 세대주 또는 세대원(성인)의 위임장을 첨부해야 합니다.- 주민자치센터에 직접 방문하여 문화이용권의 발급을 신청한 사람이 문화이용권 이용정보 및 이용 잔액을 조회하려는 경우에는 문화이용권 누리집(www.
문화누리카드.kr), 모바일앱에서 확인이 가능합니다.- 문화이용권 비밀번호는 추후 문화이용권 누리집 및 주민자치센터를 방문하여 변경할 수 있습니다.
- 문화이용권은 지정된 분야(문화예술, 여행, 체육)에 한정하여 사용할 수 있으며, 지정 분야 외에 사용할 경우 「보조금 관리에 관한 법률」 등 관련
법령에 따라 행정처분을 받을 수 있습니다.- 문화이용권은 정해진 한도 내에서 개인 비용을 추가 충전하거나 합산하여 사용할 수 있습니다.
- 문화이용권 서명란에 반드시 발급자의 성명을 기입한 후 사용해야 하며 타인에게 양도, 대여 또는 판매 등을 할 수 없습니다.
- 문화이용권의 발급기간과 이용기간 등 세부 내용은 문화이용권 누리집을 참조하시기 바랍니다.
- 문화이용권은 발급 2시간 후부터 사용이 가능합니다.
- 해당 연도의 문화이용권 이용기간이 종료된 후 남은 잔액은 국가로 자동 반납되며 환불 또는 이월되지 않습니다. 다만, 발급자의 추가 충전금은 주관
은행 지점에서 환불받을 수 있습니다.- 이용기간이 종료되어도 문화이용권 발급 자격에 변동이 없는 경우 매년 자동 재충전되므로 문화이용권 카드 유효기간 동안 사용할 수 있습니다.
- 문화이용권 관련 정부정책의 변경이 있는 경우에는 그 사용이 제한될 수 있습니다.
처리절차 문화이용권신청서 작성 è 접수 è 검토 è 발급
처리기관 처리기관 처리기관 (한국문화예술 (한국문화예술 (한국문화예술신청인
위원회 위원회 위원회
시ㆍ군ㆍ구) 시ㆍ군ㆍ구) 시ㆍ군ㆍ구)(4쪽 중 제3쪽) 정보 수집ㆍ이용 및 제공에 대한 동의서문화이용권 신청에 필요한 개인정보의 수집ㆍ이용 및 제공을 위하여 「문화예술진흥법 시행령」 제36조의3, 「개인정보 보호
법」 제15조ㆍ제17조ㆍ제22조 및 「보조금 관리에 관한 법률」 제25조ㆍ제26조의5에 따라 문화이용권 발급 및 관리를 위
해 귀하의 동의를 받고자 합니다.
개인정보의 수집ㆍ이용에 관한 사항(필수)
§ 문화이용권 발급 자격 확인
§ 문화이용권 발급(재충전) 및 관리
수집ㆍ이용 목적
§ 중요 공지사항, 정책변경 등 문화이용권 이용에 대한 서비스 안내, 「공공기관의 운영에
관한 법률」 제13조에 따른 고객만족도 조사
수집ㆍ이용 항목 § 성명, 세대주와의 관계, 휴대전화번호, 주소, 문화이용권 비밀번호보유기간 § 5년
§ 개인정보의 수집ㆍ이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 개인정보 수집ㆍ이용
동의 거부에 따른 불이익 에 관한 동의는 ‘문화이용권 발급 및 이용’을 위한 필수적 사항이므로 위 사항에 동
의해야만 서비스 이용이 가능합니다.
위 내용에 동의합니다. 동의함 동의하지 않음신청인 1 [ ] [ ]
신청인 2 [ ] [ ]
신청인 3 [ ] [ ]
신청인 4 [ ] [ ]
개인정보의 수집ㆍ이용에 관한 사항(선택)
§ 사용내역 및 잔액 문자발송, 문화이용권 관련 정보, 설문조사, 문화이용권 지원서비스 제공
수집ㆍ이용 목적
안내, 나눔티켓 정보 안내
수집ㆍ이용 항목 § 휴대전화번호, 전자우편주소
보유기간 § 5년
§ 개인정보의 수집ㆍ이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 개인정보 수집ㆍ이용에
동의 거부에 따른 불이익 대한 동의를 거부할 경우 사용내역 및 잔액 문자발송 등 문화이용권 일부 서비스 제공이
제한될 수 있습니다.
§ 휴대전화번호를 잘못 작성한 경우 문화이용권 발급 시스템 오류로 정상적인 발급이
동의 시 유의사항 이루어지지 않을 수 있습니다. 발급이 지연되거나 신청절차를 다시 거쳐야하는 등 번
거로움이 발생할 수 있으니 휴대전화번호를 정확하게 작성해 주시기 바랍니다.
위 내용에 동의합니다. 동의함 동의하지 않음신청인 1 [ ] [ ]
신청인 2 [ ] [ ]
신청인 3 [ ] [ ]
신청인 4 [ ] [ ]
미성년자 개인정보 수집ㆍ이용에 관한 법정대리인 동의(만 14세 미만 필수)
(※ 만 14세 미만인 자에 대해서는 반드시 법정대리인이 동의해야 합니다.)법정대리인 성명 법정대리인과의 관계
위 내용에 동의합니다. 동의함 [ ] 동의하지 않음 [ ]
(4쪽 중 제4쪽)
행정정보 공동이용(선택)
이용목적 § 문화이용권 발급ㆍ서비스 제공
§ 「문화예술진흥법」 제15조의4 및 「전자정부법」 제36조제1항에 따라 담당 공무원이
행정정보 공동이용
행정정보 공동이용을 통해 「문화예술진흥법 시행령」 제23조의3 각 호에 따른
이용근거 및 확인방법
자료를 확인
동의 거부에 따른 불이익 § 동의하지 않는 경우 신청인이 직접 관련 첨부서류 제출위 내용에 동의합니다. 동의함 동의하지 않음
신청인 1 [ ] [ ] 신청인 2 [ ] [ ] 신청인 3 [ ] [ ] 신청인 4 [ ] [ ]
개인정보 제3자 제공(선택)
제공받는 자 § 「지역문화진흥법」 제19조에 따른 지역문화재단
제공 항목 § (개인정보) 성명, 휴대전화번호, 전자우편주소, 나이, 성별, 거주지역, 이용내역
이용 목적 § 지역 내 이용자 만족도 조사, 문화이용권 이용을 위한 정보 제공
보유기간 § 5년
§ 위의 개인정보 제3자 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 개인정보 제공에
동의 거부에 따른 불이익
대한 동의를 거부할 경우 문화이용권 일부 서비스 제공이 제한될 수 있습니다.
위 내용에 동의합니다. 동의함 동의하지 않음신청인 1 [ ] [ ]
신청인 2 [ ] [ ]
신청인 3 [ ] [ ]
신청인 4 [ ] [ ]
본인은 위 정보 수집ㆍ이용 등에 대한 본 동의서의 내용을 이해하여 서명합니다. 년 월 일 신청인 1 (서명 또는 인) 신청인 2 (서명 또는 인) 신청인 3 (서명 또는 인) 신청인 4 (서명 또는 인)문화예술진흥법 시행규칙 별지 제2호서식
원문: https://www.law.go.kr/LSW/flDownload.do?flSeq=145308417
■ 문화예술진흥법 시행규칙[별지 제2호서식] <개정 2024. 11. 12.>
[ ]신규발급 문화이용권 [ ]재발급 신청서 [ ]재충전 (사회복지시설의 대표자가 신청할 경우)※ 제2쪽의 유의사항을 읽고 작성하시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 “√” 표시를 합니다.
(5쪽 중 제1쪽)
접수번호 접수일자 처리기간 7일 이내[ ]노인복지시설 [ ]여성복지시설 [ ]아동복지시설 [ ]노숙인등복지시설 단체 구분 [ ]장애인복지시설 [ ]한부모가족복지시설 [ ]결핵한센시설 [ ]정신보건복지시설 [ ]청소년복지시설 [ ]다문화가족복지시설 [ ]기타( ) 전체 문화이용권 총 ( )명 사회복지시설 / 신고증 발급처 발급 신청 인원 단체명단체
정보
주 소소속 주민자치센터 전화번호 전자우편주소 성명(국문) 생년월일대표자
정보 휴대전화번호 전자우편주소(선택)대리 신청
[ ]예(위임장 필수) [ ]아니오
여부「문화예술진흥법」 제15조의4제1항, 같은 법 시행령 제23조의5제1항 및 같은 법 시행규칙 제2조제2항ㆍ제4조제2
항ㆍ제5조제3항에 따라 위와 같이 문화이용권의 [ ]신규발급, [ ]재발급, [ ]재충전을 신청합니다.
년 월 일신청인(대리 신청인) (서명 또는 인) 한국문화예술위원회 위원장 귀하 시장ㆍ군수ㆍ구청장 1. 「문화예술진흥법 시행령」 제23조의3제1호, 제2호 및 제4호에 따른 자료 각 1부 ※ 담당 공무원이 「문화예술진흥법」 제15조의4 및 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 「문화예술진흥법 시행령」 제23조의3제1호, 제2호 및 제4호에 따른 자료를 확인하는 것에 대하여 신청인이 동의하는 경우에는 그 확인으로 해당 자료의 제출을 갈음합니다. 2. 주민등록증ㆍ운전면허증ㆍ여권 등 사회복지시설 대표자의 신분증명서 사본 1부첨부서류
3. 주민등록증ㆍ운전면허증ㆍ여권 등 문화이용권을 발급받으려는 사람의 신분증명서 사본 1부
4. 문화이용권을 발급받으려는 사람이 사회복지시설에 거주함을 확인할 수 있는 서류 1부 수수료
5. 사회복지시설 대표자의 대리인임을 증명할 수 있는 위임장과 대리인의 신분증명서 사본 각 1부
없 음
[사회복지시설 대표자를 대리하여 신청하는 경우에만 제출하며, 신분증 원본(모바일 신분증을 포함합니다)을
제시함으로써 신분증명서 사본의 제출을 갈음할 수 있습니다]
「문화예술진흥법 시행령」 제23조의3제1호, 제2호 및 제4호에 따른 자료
담당 공무원
※ 「문화예술진흥법」 제15조의4 및 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보 공동이용에 동의하는 경우에만
확인사항
확인합니다.210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)] (5쪽 중 제2쪽) 문화이용권 성명 주민등록번호 대상 유형 휴대전화번호 전자우편주소(선택) 비밀번호 [ ]기초생활수급자 (신청인 1) [ ]법정차상위계층 [ ]기초생활수급자 (신청인 2) [ ]법정차상위계층 [ ]기초생활수급자 (신청인 3) [ ]법정차상위계층 [ ]기초생활수급자 (신청인 4) [ ]법정차상위계층발
급 [ ]기초생활수급자
(신청인 5) [ ]법정차상위계층
신
청 [ ]기초생활수급자
인 (신청인 6) [ ]법정차상위계층
정 [ ]기초생활수급자
보
(신청인 7) [ ]법정차상위계층[ ]기초생활수급자 (신청인 8) [ ]법정차상위계층 [ ]기초생활수급자 (신청인 9) [ ]법정차상위계층 [ ]기초생활수급자 (신청인 10) [ ]법정차상위계층 1. 지면을 초과하여 작성해야 할 경우 해당 쪽을 추가로 출력하여 작성하시면 됩니다. 2. 문화이용권 비밀번호는 4자리의 숫자로만 구성하여야 하며, 생년월일, 전화번호, 휴대전화번호 또는 동일한 숫자를 4번 연속하여 구성한 비밀번호는 설정할 수 없습니다. 유의사항
- 주민자치센터에 직접 방문하여 문화이용권의 발급을 신청한 사람이 문화이용권 이용정보 및 이용 잔액을 조회하려는 경우에는 문화이용
권 누리집(www.문화누리카드.kr), 모바일앱에서 확인이 가능합니다.- 문화이용권 비밀번호는 추후 문화이용권 누리집 및 주민자치센터를 방문하여 변경할 수 있습니다.
- 문화이용권은 지정된 분야(문화예술, 여행, 체육)에 한하여 사용할 수 있으며, 지정 분야 외에 사용할 경우 「보조금 관리에 관한 법률」 등
관련 법령에 따른 행정처분을 받을 수 있습니다.- 문화이용권은 정해진 한도 내에서 개인 비용을 추가 충전하여 사용할 수 있습니다.
- 문화이용권 서명란에 반드시 발급자의 성명을 기입한 후 사용하여야 하며 사회복지시설 관계자를 포함한 타인에게 양도, 대여 또는
판매 등을 할 수 없습니다.- 문화이용권의 발급기간과 이용기간 등 세부 내용은 문화이용권 누리집을 참조하시기 바랍니다.
- 문화이용권은 발급 2시간 후부터 사용이 가능합니다.
- 해당 연도의 문화이용권 이용기간이 종료된 후 남은 잔액은 국가로 자동 반납되며 환불 또는 이월되지 않습니다. 다만, 발급자의 추가
충전금은 주관 은행 지점에서 환불받을 수 있습니다.- 이용 기간이 종료된 문화이용권은 보관하였다가 추후 문화이용권 발급 대상이 되었을 때 재충전하여 유효기간 동안 사용할 수 있습니다.
- 문화이용권 관련 정부정책의 변경이 있는 경우에는 그 사용이 제한될 수 있습니다.
처리절차 문화이용권신청서 작성 è 접수 è 검토 è
발급
처리기관 처리기관 처리기관
(한국문화예술 (한국문화예술 (한국문화예술
신청인 위원회 위원회 위원회
시ㆍ군ㆍ구) 시ㆍ군ㆍ구) 시ㆍ군ㆍ구)(5쪽 중 제3쪽) 정보 수집ㆍ이용 및 제공에 대한 동의서(신청인)문화이용권 신청에 필요한 개인정보의 수집ㆍ이용 및 제공을 위하여 「문화예술진흥법 시행령」 제36조의3,
「개인정보 보호법」 제15조ㆍ제17조ㆍ제22조 및 「보조금 관리에 관한 법률」 제25조ㆍ제26조의5에 따라 문화이
용권 발급 및 관리에 따라 귀하의 동의를 받고자 합니다.
- 개인정보의 수집ㆍ이용에 관한 사항(필수)
§ 문화이용권 발급 자격 확인
§ 문화이용권 발급(재충전) 및 관리
수집ㆍ이용 목적
§ 중요 공지사항, 정책변경 등 문화이용권 이용에 대한 서비스 안내, 「공공기관의
운영에 관한 법률」 제13조에 따른 고객만족도 조사
수집ㆍ이용 항목 § 성명, 휴대전화번호, 주소, 문화이용권 비밀번호
보유기간 § 5년
§ 개인정보의 수집ㆍ이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 개인정보 수집ㆍ
동의 거부에 따른 불이익 이용에 관한 동의는 ‘문화이용권 발급 및 이용’을 위한 필수적 사항이므로 위 사
항에 동의해야만 서비스 이용이 가능합니다.
위 내용에 동의합니다. 동의함 동의하지 않음
신청인 1 [ ] [ ]
신청인 2 [ ] [ ]
신청인 3 [ ] [ ]
신청인 4 [ ] [ ]
신청인 5 [ ] [ ]
신청인 6 [ ] [ ]
신청인 7 [ ] [ ]
신청인 8 [ ] [ ]
신청인 9 [ ] [ ]
신청인 10 [ ] [ ]개인정보의 수집ㆍ이용에 관한 사항(선택)
§ 사용내역 및 잔액 문자발송, 문화이용권 관련 정보, 설문조사, 문화이용권 이용
수집ㆍ이용 목적
지원서비스 제공 안내, 나눔티켓 정보 안내
수집ㆍ이용 항목 § 휴대전화번호, 전자우편주소
보유기간 § 5년
§ 개인정보의 수집ㆍ이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 개인정보 수집ㆍ이
동의 거부에 따른 불이익 용에 대한 동의를 거부할 경우 사용내역 및 잔액 문자발송 등 문화이용권 일부
서비스 제공이 제한될 수 있습니다.
§ 휴대전화번호를 잘못 작성한 경우 문화이용권 발급 시스템 오류로 정상적인 발급이
동의 시 유의사항 이루어지지 않을 수 있습니다. 발급이 지연되거나 신청절차를 다시 거쳐야하는 등 번
거로움이 발생할 수 있으니 휴대전화번호를 정확하게 작성해 주시기 바랍니다.
위 내용에 동의합니다. 동의함 동의하지 않음
신청인 1 [ ] [ ]
신청인 2 [ ] [ ]
신청인 3 [ ] [ ]
신청인 4 [ ] [ ]
신청인 5 [ ] [ ]
신청인 6 [ ] [ ]
신청인 7 [ ] [ ]
신청인 8 [ ] [ ]
신청인 9 [ ] [ ]
신청인 10 [ ] [ ](5쪽 중 제4쪽)행정정보 공동이용(선택)
이용목적 § 문화이용권 발급ㆍ서비스 제공
§ 「문화예술진흥법」 제15조의4 및 「전자정부법」 제36조제1항에 따라 담당
행정정보 공동이용
공무원이 행정정보의 공동이용을 통해 「문화예술진흥법 시행령」 제23조의3제1
이용근거 및 확인방법
호, 제2호 및 제4호에 따른 자료를 확인
동의 거부에 따른 불이익 § 동의하지 않는 경우 신청인이 직접 관련 첨부서류 제출
위 내용에 동의합니다. 동의함 동의하지 않음
신청인 1 [ ] [ ]
신청인 2 [ ] [ ]
신청인 3 [ ] [ ]
신청인 4 [ ] [ ]
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신청인 6 [ ] [ ]
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신청인 10 [ ] [ ]개인정보 제3자 제공(선택)
제공받는 자 § 「지역문화진흥법」 제19조에 따른 지역문화재단
제공 항목 § (개인정보) 성명, 휴대전화번호, 전자우편주소, 나이, 성별, 거주지역, 이용내역
이용 목적 § 지역 내 이용자 만족도 조사, 문화이용권 이용을 위한 정보 제공
보유기간 § 5년§ 위의 개인정보 제3자 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 개인정보 제공에동의 거부에 따른 불이익
대한 동의를 거부할 경우 문화이용권 일부 서비스 제공이 제한될 수 있습니다.위 내용에 동의합니다. 동의함 동의하지 않음
신청인 1 [ ] [ ]
신청인 2 [ ] [ ]
신청인 3 [ ] [ ]
신청인 4 [ ] [ ]
신청인 5 [ ] [ ]
신청인 6 [ ] [ ]
신청인 7 [ ] [ ]
신청인 8 [ ] [ ]
신청인 9 [ ] [ ]
신청인 10 [ ] [ ]
본인은 위 정보 수집ㆍ이용 등에 대한 본 동의서의 내용을 이해하여 서명합니다.
년 월 일
신청인 1 (서명 또는 인)
신청인 2 (서명 또는 인)
신청인 3 (서명 또는 인)
신청인 4 (서명 또는 인)
신청인 5 (서명 또는 인)
신청인 6 (서명 또는 인)
신청인 7 (서명 또는 인)
신청인 8 (서명 또는 인)
신청인 9 (서명 또는 인)
신청인 10 (서명 또는 인)(5쪽 중 제5쪽) 위임장 수임자 성명(국문) 생년월일(사회복지시설 대표자)
본 동의는 ‘문화이용권 업무처리’를 위한 필수적 사항이므로 위임에 동의해야만
동의 거부에 따른 불이익
문화이용권 발급 등 업무의 수임이 가능합니다.
위 내용에 동의합니다. 동의함 동의하지 않음
신청인 1 [ ] [ ]
신청인 2 [ ] [ ]
신청인 3 [ ] [ ]
신청인 4 [ ] [ ]
신청인 5 [ ] [ ]
위임자
신청인 6 [ ] [ ]
신청인 7 [ ] [ ]
신청인 8 [ ] [ ]
신청인 9 [ ] [ ]
신청인 10 [ ] [ ]「문화예술진흥법」 제15조의4제1항, 같은 법 시행령 제23조의5제1항 및 같은 법 시행규칙 제2조제2항ㆍ제4조제2항ㆍ
제5조제3항 따라 위와 같이 문화이용권의 신청을 위임합니다.
※ 다른 사람의 인장 도용 등 허위로 위임장을 작성하여 신청할 경우에는 「형법」 제231조와 제232조에 따라 5년 이상의 징역 또는 1천만원
이하의 벌금에 처하게 됩니다.
년 월 일
신청인 1 (서명 또는 인)
신청인 2 (서명 또는 인)
신청인 3 (서명 또는 인)
신청인 4 (서명 또는 인)
신청인 5 (서명 또는 인)
신청인 6 (서명 또는 인)
신청인 7 (서명 또는 인)
신청인 8 (서명 또는 인)
신청인 9 (서명 또는 인)
신청인 10 (서명 또는 인)정보 수집ㆍ이용 및 제공에 대한 동의서(사회복지시설 대표자) § 「문화예술진흥법 시행규칙」 제2조제2항에 의한 사회복지시설 거주자의 대표자 대리 § 문화이용권 이용에 대한 홍보 등 서비스수집ㆍ이용 목적 발급 신청
제공 안내
§ 공지사항, 정책변경 등 문화이용권 이용에
대한 서비스 안내
필수정보 선택정보
수집ㆍ이용 항목
성명, 생년월일, 휴대전화번호 전자우편주소
보유기간 § 5년
개인정보의 수집ㆍ이용 및 처리에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 개인정보의 수집
동의 거부에 따른 불이익 ㆍ이용 및 처리에 대한 필수정보 동의를 거부할 경우 문화이용권 발급이 제한될 수 있으며,
선택정보 동의 거부에 따른 불이익은 없습니다.
필수정보 선택정보
위 내용에 동의합니다.
동의함 동의하지 않음 동의함 동의하지 않음
사회복지시설 대표자 [ ] [ ] [ ] [ ]
년 월 일사회복지시설 대표자 (서명 또는 인)문화예술진흥법 시행규칙 별지 제3호서식
원문: https://www.law.go.kr/LSW/flDownload.do?flSeq=145308431
■ 문화예술진흥법 시행규칙[별지 제3호서식] <개정 2022. 1. 27.>
문화이용권 위임장 성 명 휴대전화번호 생년월일 위임자와의 관계수임자
(대리인) 주 소성 명 생년월일 1 성 명 생년월일 2위임자
(신청인) 성 명 생년월일
3
성 명 생년월일
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「문화예술진흥법」 제15조의4제1항, 같은 법 시행령 제23조의5제1항 및 같은 법 시행규칙 제2조ㆍ제4조ㆍ제5조 및
제6조에 따라 위와 같이 문화이용권의 [ ]신규발급, [ ]재발급, [ ]재충전, [ ]합산, [ ]비밀번호 변경, [ ]해지를
위임합니다.※ 다른 사람의 인장 도용 등 허위로 위임장을 작성하여 신청할 경우에는 「형법」 제231조와 제232조에 따라 5년 이상의 징역 또는 1천만원
이하의 벌금에 처하게 됩니다.년 월 일 위임자 1 (서명 또는 인) 위임자 2 (서명 또는 인) 위임자 3 (서명 또는 인) 위임자 4 (서명 또는 인)한국문화예술위원회 위원장
귀하
시장ㆍ군수ㆍ구청장
개인정보 수집ㆍ이용 동의서「개인정보 보호법」 제15조ㆍ제22조 및 「보조금 관리에 관한 법률」 제25조ㆍ제26조의5에 따라 귀하의 동의를 받
고자 합니다.
개인정보의 수집ㆍ이용에 관한 사항(필수)
§ 문화이용권 발급(재발급), 재충전, 합산, 비밀번호 변경, 해지 등의 신청을 위한
수집ㆍ이용 목적
대리인의 신분 확인 등수집ㆍ이용 항목 § 성명, 생년월일, 휴대전화번호, 주소, 위임자와의 관계 보유기간 § 5년 § 개인정보 수집ㆍ이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 개인정보 수집ㆍ이동의 거부에 따른 불이익 용에 관한 동의는 ‘문화이용권 업무처리’를 위한 필수적 사항이므로 위 사항
에 동의해야만 문화이용권 발급 등 업무의 수임이 가능합니다.
위 내용에 동의합니다. 동의함 동의하지 않음
수임자(대리인) [ ] [ ]본인은 위 정보 수집ㆍ이용 등에 대한 본 동의서의 내용을 이해하여 서명합니다. 년 월 일 수임자(대리인) (서명 또는 인) 210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]
요지
문화예술진흥법 시행규칙의 문화이용권 발급·재발급·재충전 신청서(별지 제1호), 사회복지시설 대표자 신청서(별지 제2호), 위임장(별지 제3호)을 묶은 자료다. 각 서식의 필수 첨부서류와 행정정보 공동이용으로 확인을 대신하는 조건, 유의사항(발급 2시간 후 사용, 자동 재충전, 잔액 국가 반납)을 담는다. 위임장의 「「형법」 제231조와 제232조에 따라 5년 이상의 징역」 문구는 서식 원문 그대로이며, 형법 제231조·제232조의 법정형은 5년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금이다.
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